异位妊娠的治疗分析

中图分类号：R711.7 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0220-02

受精卵在子宫外着床称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，性病率约为1/100，是引起孕产妇死亡的原因之一。

异位妊娠依受精卵在子宫腔外种植的部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。引起输卵管妊娠的主要原因是输卵管的炎症，治疗方法主要为手术治疗及药物保守治疗。

1 临床病案资料

患者27岁，已婚，G2Po+1，因停经40d，阴道少许出血6d伴下腹疼痛ld加重lh入院。末次月经2007年5月6日，停经34d开始少许阴道出血，无腹痛，在当地乡医院检查尿HCG(+)，给予休息，口服维生素E。ld前开始左下腹阵发性疼痛，程度较轻。3h前腹痛加剧伴坠胀。无明显头晕、心慌等不适。既往史无特殊。1年前(2006年6月)人工流产1次，未避孕。月经史：l 3岁，4～5／29～3 l，中量，无痛经。

体格检查：T 36.7℃，P 98／min，R 22／min，BP 102／60mmHg。一般情况好，发育正常，表情痛苦，推入病房，神清合作。气管居中，甲状腺无肿大，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤无出血点。心肺查体无异常发现，肝脾未扪及腹部有压痛、肌紧张，以左下腹为重，左下腹反跳痛(+)。移动性浊音(一)。脊柱四肢无异常。妇科检查：外阴有血迹，发育正常，阴道通畅，可见少量暗红色血。宫颈光滑，宫口未见组织物。子宫颈抬举痛（+），后穹隆教丰满。子宫体大小及附件情况因腹肌张力大扪诊不清。

2 临床诊断分析

2.1 病史特点：生育年龄已婚妇女，平时月经正常。有停经史(40d)，尿HCG阳性，阴道少量出血6d伴下腹疼痛1d，加重3h。血压正常，心率稍快，下腹压痛，肌紧张以左下腹为重。妇科检查后穹隆丰满，子宫颈抬举痛，左侧附件区增厚，压痛明显。根据病史及查体，诊断考虑异位妊娠可能性较大，应紧急进行以下检查以帮助明确诊断。①血常规、凝血功能；②血β-HCG定量；③盆腔B超检查。

以下各检查结果示血常规：Hb 102g/L，PLT 169×l09/L，WBC l 4×l 09/L。凝血功能正常，血β-HCG 6500U/L。B超：子宫人小3.8cm×5.5cm×8cm，宫腔内未见孕囊，右附件未见异常，左侧查见5cm×4cm×5.5cm混合性包块，回声不均匀，边界不清，子宫直肠陷凹液性暗区 3.5cm。

2.2 处理原则：首先根据患者有停经史，HCG阳性，妊娠诊断可以肯定，再根据阴道流血，腹痛的临床症状，B超检查宫内无孕囊而发现附件区包块，以及血β-HCG明显低于正常妊娠的特点，异位妊娠诊断明确。处理方法为由于患者腹痛症状严重，血β-HCG值较高，盆腔包块偏大，不适宜进行保守治疗，应选择手术治疗。鉴于患者目前情况，估计内出血尚不多，可以尽快完成术前准备，选择腹腔镜手术。

3 讨论

本患者具有典型的异位妊娠（输卵管妊娠）的临床表现特点，诊断比较容易。在异位妊娠的诊治过程中，有时患者病史及检。并不典型，应注意以下问题。（1）诊断方面：第一，从病史上来讲，异位妊娠的患者一般都有停经史、阴道出血及腹痛。但是也有部分患者症状不典型，可能没有明显停经史，也无阴道出血，仅表现为下腹疼痛或者突然剧烈腹痛后很快因内出血而进入休克状态，这使医师容易误诊。有的异位妊娠患者发生阴道出血的时间可能恰好在应该来月经的时间，因而被患者误认为是月经而否认停经史，容易麻痹医师。因此，对于生育年龄的妇女，当其一下腹疼痛为主诉活突然晕厥而就诊时，应仔细询问月经情况，末次月经时间及平时的月经周期，警惕异位妊娠问题。

第二，对于有停经史，HCG阳性，并有少量阴道出血伴轻度腹痛的患者，应做B型超声检查并宫内妊娠流产相鉴别。月经周期正常的妇女，B超在妊娠5周左右可以见到宫内孕囊。如果能看到宫内孕囊，支持宫内妊娠流产的诊断，如果明确是输卵管内有孕囊而宫内无孕囊，支持异位妊娠的诊断。如果宫内宫外都看不到孕囊，也不要过早下异位妊娠的诊断，因为在月经周期正常的妇女，有时也可能出现排卵期推迟。此时如果患者没有发生明显腹痛，应3d左右重复HCG定量及B超，了解动态变化，同时告知患者存在异位妊娠的可能性，如果腹痛加重应及时就医。

第三，辅助检查方面。尿妊娠试验和血β-HCG测定均对早期妊娠的诊断有重要价值。因为β-HCG可以做定量测定，对动态观察病情变化及判断治疗效果有指导意义，而且出现阳性的时间比尿妊娠试验更早，受精后7～9d即可从血中测到，所以有条件时最好做β-H CG定量检测。异位妊娠患者β-HCG水平比相同孕周的宫内妊娠低。

第四，腹腔镜检查。临床上高度怀疑异位妊娠，但又不能完全确诊时，可进行腹腔镜检查。早期输卵管妊娠患者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫监色，腹腔内无出血或少量出血。

第五，有的输卵管妊娠发生流产或破裂，可能长期反复出血，形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬，并与周围组织粘连形成包块，就是临床上常说的陈旧性宫外孕。这种情况下，患者可能已无腹痛，而且由于胚胎的死亡，HCG已回复正常，甚至有的可能已回复正常月经，检查的阳性发现就是盆腔包块。陈旧性宫外孕盆腔包块的特点是扪诊周界不清楚，固定或活动度小。B超检查探及的包块大小可能与双合诊所扪及的大小不相符。如遇此种情况，应仔细追问患者数月前的月经情况，是否曾经有过不规则的阴道出血或腹痛，必要时可作腹腔镜检查协助诊断。

（2）处理方面：异位妊娠的治疗方法有手术治疗和保守治疗两类。

①手术治疗：对于腹腔内出血较多，生命体征不平稳者，应该在积极备血、输液下行急诊手术治疗。此时应至少开放两条静脉通道，以保证液体能快速输入。如患者有手术指征，内出血不多时，可进行腹腔镜手术，切除患侧输卵管或仅吸出胚胎组织，保留输卵管。腹腔镜手术近年来已成为治疗异位妊娠的主要方法。对患者损伤小，术后恢复快。

②药物保守治疗：输卵管异位妊娠患者能否进行保守治疗，应当进行充分评估，即是否适合治疗，这是保守治疗能否居功的关键。但目前我国尚无一个统一的评估方案。一般来说，主张根据β-H CG什以及附件包块的大小来决定的。《妇产科学》第6版将β-H CG小于2000U/L，盆腔包块直径小于4cm作为保定治疗的标准。最近的一项系统评价认为β-H CG小于5000U/L的患者可以进行保守治疗，而包块的大小不起主要作用。

保守治疗输卵管妊娠的常用药物有：二氢叶酸还原酶抑制药甲氨蝶岭(MTX)、米非司酮，中药(包括天花粉)。目前比较公认的是MTX的治疗。用药方案有①单次肌注lm/kg或50mg/ m2。；②小剂量多次肌注(0.4mg／kg，5d为1个疗程)，均不需用四氢叶酸解毒：③多次解毒肌注方案(MTX 1.0mg／kg，第1、3、5、7天，四氢叶酸钙0.1mg／kg，第2、4、6、8天)。此外，还可以在腹腔镜下或B型超声引导下，将药直接注入输卵管妊娠囊内。

关于药物治疗的效果，国内有研究倾向认为，MTX50mg/m2单次肌注疗效与多次小量给药相似，但给药更方便，不良反应更小。关于单次用药和多次解毒用药方案究竟谁的效果更好，国内缺乏质量教好的RCT研究。国外的一项设计良好的RCT研究结论为：50mg/m2单次肌注方案成功率、不良反应与MTX多次解毒方案相似。

药物保守治疗中应注意的问题：保守治疗中应定期查血β-H CG。单次方案治疗的第4天、第7天测β-H CG，若下降不到15%，应重复剂量治疗，同样进行β-H CG监测，必要时再用药，直至β-H CG降至5U/L。若患者在治疗中病情无改善或出现急性腹痛应进行手术治疗。

关于手术治疗和药物保守治疗的经济费用问题，Cochrane系-统评价认为：对β-H CG