体外膜肺氧合治疗瓣膜手术后急性心脏功能衰竭的经验总结

【摘要】 目的 总结体外膜肺氧合治疗瓣膜手术后急性心脏功能衰竭的经验。方法 22例瓣膜手术后急性心脏功能衰竭患者， 对其基本的临床资料及治疗方法进行回顾分析。结果 所有患者均行体外膜肺氧合治疗， 其中15例患者脱离体外膜肺氧合治疗， 占总比例68.2%， 并顺利出院。治疗过程中所出现的并发症包括出血、感染、肾功能衰竭、氧合器血浆渗漏、肢体缺血等。结论 体外膜肺氧合治疗瓣膜手术后急性心脏功能衰竭具有较好的临床效果， 且通过争取抢救时间， 给予患者最及时的治疗可提高患者的生存率。该种治疗方法值得在临床上广泛推广， 以帮助更多患者受益。

【关键词】 体外膜肺氧合；瓣膜手术；急性心脏功能衰竭；临床效果

急性心脏功能衰竭是瓣膜手术后最为常见的一类并发症， 若不对患者进行及时有效的治疗， 可导致患者死亡。目前， 临床上主要以体外膜肺氧合治疗为主， 以缓解患者的急性心脏功能衰竭病症[1]。在此次调查中， 作者就2013年收治的体外膜肺氧合治疗瓣膜手术后急性心脏功能衰竭患者的治疗经验进行总结分享， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1～12月在本院接受治疗的22例瓣膜手术后急性心脏功能衰竭患者作为此次调查对象。其中男13例， 女9例， 患者年龄47～72岁， 平均年龄（59.9±3.2）岁。根据瓣膜手术类型对患者进行划分， 包括二尖瓣置换/成形患者5例、主动脉瓣置换患者3例、双瓣置换患者3例、二尖瓣置换/主动脉瓣置换+三尖瓣成形患者4例、瓣膜置换+冠状动脉旁路移植患者3例、瓣膜置换+心房纤颤（房颤）射频消融患者2例、二尖瓣置换+房间隔缺损修补患者2例。

1. 2 方法 本院对患者进行体外膜肺氧合治疗， 具体情况如下：全部患者均在切开直视下行股动脉（美敦力肝素涂层套装管道17～19 Fr）、股静脉（美敦力肝素涂层套装管道19～21 Fr）插管， 采用静脉-股动脉转流。早期镇静处理， 为患者补充血红蛋白100～120 g/L， 以保证血循环容量。通过保温箱维持患者体温在36～37℃， 静脉引流负压在30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以内， 肺膜吸入的氧浓度为60%。以肝素进行抗凝， 激活全血凝固时间离心泵维在160～200 s， 滚压泵维持在200～250 s。辅助治疗流量一般在2.5 L/min， 最低不超过2 L/min， 最高不超过4 L/min， 转流期间减少正性肌力药物的使用剂量。治疗期间机械辅助通气模式为容控或同步间歇强制通气加压力支持， 呼吸频率为6～10次/min， 潮气量为6～10 ml/kg， 吸入氧浓度为40%～50%， 气道峰压为20 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）， 控制呼吸末正压在8 mm Hg以内。每日对患者进行胸部X线片检查， 以了解患者的心肺功能。同时对患者进行生化指标检测， 控制血小板计数在50×109/L以上， 密切关注患者肤色变化。在撤除治疗时， 避免立即降低流量， 而要逐渐降低。当流量降至0.5 L/min以下时， 先观察30 min后， 若患者无异常才可拔管。

2 结果

在此次调查中， 最短体外膜肺氧合治疗时间为1.5 h， 最长时间为200 h， 平均治疗56.6 h。最短监护室停留时间为1 d， 最长为22 d， 平均停留5.5 d。15例患者脱离体外膜肺氧合治疗， 占总比例68.2%， 并顺利出院。另7例患者因治疗无效死亡。辅助治疗过程中， 引发出血12例、感染6例、肾功能衰竭12例、氧合器血浆渗漏10例、肢体缺血4例。

3 讨论

体外膜肺氧合治疗是指通过将患者体内的部分血液引流至体外， 氧合后再注入体内， 以改善患者机体供氧情况的一类治疗模式。通过该种治疗法， 可减缓患者肺部功能的压力、减轻肺脏负担， 以保护心脏及肺部。因此， 临床上常以该种方法治疗瓣膜手术后急性心脏功能衰竭。

在治疗过程中， 应注意以下几点：①需先对患者进行早期镇静， 常用的镇静剂为丙泊酚或咪唑安定， 但用药时应从小剂量开始， 避免因药量过多而导致患者出现循环抑制。②因患者病症危急， 若机械辅助及动静脉导管留置时间较长， 易发生感染[2]。因此在操作过程中， 需严格遵守无菌操作， 并可通过抗生素对患者进行抗感染治疗， 同时给予患者支持治疗， 降低感染几率。③若患者利尿治疗效果不佳， 则及时对患者进行肾替代治疗， 避免造成肾衰竭。④辅助治疗期间， 对于神智清醒、循环稳定的患者， 通过先拔除气管插管， 可降低感染几率。⑤辅助治疗流量最低为2 L/min， 最高为4 L/min。可通过早期高流量， 而后逐渐降低流量的方式促进患者心肺功能恢复。

在此次调查中， 本院发现患者主要出现的并发症为出血、感染、肾功能衰竭、氧合器血浆渗漏、外周血管损伤等。引发出血的原因较多， 如手术创面出血或消化道出血等， 因此在治疗过程中， 需密切关注出血情况， 并及时对患者进行止血。若患者为活动性出血， 则可通过开胸止血方式对患者进行止血治疗。对于感染患者， 主要引发原因为无菌操作、抗生素使用不合理等， 可通过加强无菌管理、缩短机械辅助时间及注意抗生素使用剂量等降低患者感染几率。在肾衰竭患者中， 可通过避免使用肾毒性药物以降低肾衰竭的发生率。在肢体缺血患者中， 需严格关注患者的肢体血运情况， 若缺血严重， 则可通过在股动脉远端及体外膜肺氧合治疗动脉插管之间建立旁路连接， 增加血供[3]。

此次调查结果可知， 共有7例患者因治疗无效而死亡， 本院对其死亡原因进行分析， 并归结如下：①基础疾病过重， 抢救不及时；②合并其他严重并发症。因此， 为了提高患者的救治率， 必须对患者进行及时的抢救。

综上所述， 体外膜肺氧合治疗瓣膜手术后急性心脏功能衰竭具有较好的临床效果。该种治疗可改善患者的机体氧循环， 减轻肺部与心脏的功能， 避免多脏器发生衰竭。但为了提高患者的治疗效果， 医护人员需注重抢救时间， 并在治疗过程中严格遵循抢救原则， 降低并发症的发生率。体外膜肺氧合治疗值得在临床上广泛推广， 以帮助更多患者受益。

参考文献

[1] 罗智敏， 宋铁鹰， 贾明， 等.体外膜肺氧合治疗瓣膜手术后急性心脏功能衰竭.河北医药， 2009， 31（19）：2525-2527.

[2] 吴颖猛， 叶红雨， 李斌飞， 等.体外膜肺氧合治疗心脏手术后急性心功能衰竭的疗效.岭南心血管病杂志， 2013， 19（4）：475-477.

[3] 洪军.体外膜肺氧合在成人危重症病人中的应用研究.浙江大学， 2013.

[收稿日期：2014-12-01]