体外膜肺氧合治疗儿童暴发性心肌炎的护理与治疗

【中图分类号】R542.21 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0239-01

【关键词】：心肌炎；体外膜肺氧合；护理

暴发性心肌炎，其起病急骤，病程凶险，可因严重心律失常致晕厥发作或猝死，预后极差。

轻症可无明显自觉症状，仅有心电图改变。重型可出现严重的心律紊乱、充血性心力衰、心源性休克，甚至个别患者因此而死亡。大约有1/3以上病例在发病前1～3周或发病同时呼吸道或消化道病毒感染，同时伴有发热、咳嗽、咽痛、周身不适、腹泻、皮疹等症状，继而出现心脏症状。如年长儿常诉心悸、气短、胸，心前区不适或疼痛、疲乏感等。发病初期常有腹痛、纳差、恶心、呕吐、头晕、头痛等表现。三个月以内婴儿有拒乳、苍白、紫绀、四肢凉、两眼凝视等症状。心力衰竭者，呼吸急促、突然腹痛、紫绀、浮肿等；心源性休克者，烦燥不安。面色苍白、皮肤发花、四肢厥冷或末梢发绀等。如病情拖延至慢性期。常表现为进行性充血心力衰竭、全心扩大，可伴有各种心律失常。

暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染导致的严重的，广泛的心肌细胞损害，起病急，病死率高1。ECMO是体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation）的简称。体外膜肺氧合器氧合疗法（ECMO）是通过体外循环代替部分心肺功能的作用，来维持人体组织器官的氧合2。ECMO的作用是通过长时间的体外循环，对一些因心脏和肺病变或创伤导致呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使心肺得以充分地休息，为心功能和肺功能恢复赢得宝贵的时间。体外膜肺氧合（Extracorporeal ECMO Membrane Oxygenation）的简称。ECMO的作用是通过长时间的体外循环，对一些因心脏和肺病变或创伤导致呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使心肺得以充分地休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。ECMO设备的功能是暂时代替心脏（血泵）和肺（氧合器）的生理作用。ECMO与通常手术室中开展心脏直视手术应用的体外循环相似，区别在于运转时间更长。一旦ECMO系统开始工作，可以完全代替患者心肺的功能，使得心肺可以得到休息而恢复。

ECMO类型分为两种：

第一种称为静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）。V-A ECMO的作用是同时支持心脏和肺。通常需要两根插管，分别插入大静脉和大动脉。优点：提供心脏/呼吸支持，快速建立良好的气体交换，提供有效灌注。缺点：颈动脉结扎/修补，在高流量辅助时减低了肺血流动脉栓塞风险高。

第二种称为静脉-静脉ECMO（V-V ECMO）。V-V ECMO的作用只能替代与支持肺的功能。一般情况下，如果选择静脉或动脉进行ECMO插管，通常会结扎血管。所以患者必须在该血管引流或灌注部分存在一定侧枝循环。优点：保护颈内动脉，氧合血进入肺脏，为机体提供搏动血流，可降低出现动脉栓塞的风险。缺点：无心脏支持，存在再循环。

2011年4月我院收治1例暴发性心肌炎，应用ECMO救治成功，现将护理报告如下。

1. 临床资料

患儿，女，九岁一月，因发热3天余，胸闷气促2小时余收住入院。入院查体：T38.2℃，P114次/分，R28次分，BP108/49mmHg，神智清，精神软，反应可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸规则，双肺呼吸音粗，心音中，律齐，腹软，肝脾肋下未及，四肢凉。当天患儿突发胸闷、气促，恶心，伴呕吐一次，含少量淡血性痰液，心率增加至180次/次左右，伴so2降低至80%左右，血压86 /68 mmHg胸片：两肺感染性病变，心影丰满，提示心胸比例增大，肺水肿，心脏B超提示左心收缩功能明显降低，二三尖瓣轻度返流，心脏射血分数0.28，考虑暴发性心肌炎。因呼吸，心跳多次骤停，给予呼吸机，肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，米力农维持下血压等生命体征仍不稳定，行体外膜肺治疗，ECMO运行7天顺利撤机。患儿病情稳定转入心内科治疗2周后治愈出院。

2 护理

2.1 病情观察持续监测生命体征，持续有创动脉血压监测，每小时观察患儿的体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时的进出量是否平衡。ECMO应用24 h内血压出现波动，注意观察并及时处理。用冬眠疗法和变温毯来控制患儿体温，使保持在35 ℃～37 ℃之间，减少机体耗氧保护脑细胞，并随时观察肢体末梢循环情况。密切观察有无溶血，注意尿色的变化及时调整ECMO参数。本例患儿行ECMO治疗出现血压不稳定，尿色偏红调整体外膜肺转速，同时予扩容，碱化尿液

2.2 呼吸道护理 ECMO期间机械通气的目的是为了防止肺泡萎缩。采用保护性通气，设置低压低气流，避免机械性损伤。内置式吸痰管的使用既方便频繁吸痰又减少感染。根据患儿具体情况及血气分析结果决定吸痰频率，及时清除呼吸道分泌物，防止呼吸机相关性肺炎的发生。定期复查胸部X线摄片了解肺部情况。呼吸道护理为了避免肺泡萎缩，ECMO期间采用机械通气，但易发生气道损伤。因此，使用呼吸机期间，密切观察患儿的呼吸、血氧饱和度、气道压、气道峰压、平台压等各种参数的变化，做好气道护理及呼吸机管道的护理，为控制和减少呼吸机相关性肺炎的发生。给予留置胃管，行胃肠减压预防胃内容物反流、误吸，定时翻身、拍背，加强呼吸道湿化，及时清除呼吸道的分泌物，必要时给予吸痰，观察并记录痰液颜色、性质量。

2.3 皮肤护理 改变会影响ECMO的正常运转，由于ECMO套管插入颈内静脉，颈动脉，因此早期要求头肩部制动，防止插管脱出。注意观察血运情况：有无僵硬、苍白、肿胀，如有异常，及时报告医生。后期稳定后，注意观察受压部位及骨突处皮肤，定时翻身拍背，定时按摩受压部位并垫软枕、水垫，骨突处用气圈和减压贴保护，后枕部用水袋保护。皮肤护理定期给予按摩、翻身，每日用温水擦身1次，动作轻柔；在枕后、内外踝等骨突处，用3 M静脉透明敷贴保护；监测Sp02的夹子每小时更换部位；每天检查患儿皮肤情况，警惕压疮发生。本例患儿未发生压疮。

2.4 并发症的护理

2.4.1 出血

出血 进行ECMO治疗时因血液引出体外需与管路，氧和器等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗3。 ECMO流转病人全身各处都可能发生出血，出血是最常见并发症4。由于环路持续肝素抗凝，密切观察患儿全身有无出血倾向，定时监测出凝血时间来调整肝素用量。颅内出血是最严重的出血并发症，注意观察神志，瞳孔的变化，有无抽搐，观察手术切口有无渗血，及时更换伤口敷料，有渗血时加压止血。患儿ECMO流转24 h内手术切口有渗血，给予更换敷料后沙袋加压止血。及时补充全血或成分血使ACT维持在180～220 s，红细胞压积（HCT）>30%，血红蛋白在100 g/L以上。 本例患儿行ECMO治疗中出现插管处，气管内出血，血尿，插管处用沙袋加压止血，调整肝素用量，按医嘱输血浆，血小板及红细胞，24小时内出血减少。

2.4.2 感染

感染 ECMO须切开动静脉置管才能正常流转，是一个有创性治疗，患儿免疫力下降增加了感染机会，及时更换切口敷料，严格无菌操作。接触患儿前后洗手，各项操作严格无菌制度。加强口腔及尿道口护理，监测血、尿培养。密切观察体温波动情况，ECMO应用期间合理使用抗生素。各项操作应格遵守无菌操作原严则，操作尽量集中进行，减少侵入性操作，使用封闭式吸痰器；观察创口有无红肿热痛等症状，及时更换创口敷料，避免局部感染，密切观察体温。

2.4.3 血栓

ECOM期间，由于ECMO环路中需持续滴注肝素抗凝，大量血液成分破坏，可诱发血栓形成。栓塞也是常见的并发症5。注意观察神志，瞳孔的变化，观察下肢的血运情况，皮温，足背动脉搏动，有无肿胀和苍白。观察ECOM的流速和转速。定时行床边B超检查，及时发现和处理栓塞和导管引起的机械性，该患儿无血栓形成。ECMO环路管理专人管理，严格遵守操作规程。正确安装和预充环路，ECMO过程加强仪器和器械的管理，保证管路的密封，禁止从环路的静脉段取血，因环路的静脉段有负压，极有可能吸人空气。将氧气管与氧合器进气口连接，严禁堵塞出气口，以防氧合器气相压高于血相压，导致气体进人血循环，造成气体栓塞的危险。

2.5 体温监测 体温过低会导致血流动力学及凝血机制等紊乱，而体温过高会增加机体氧消耗，不利于心肺功能的恢复，故转机期间，持续体温监测，一般保持在35～37℃。持续心电监护，监呼吸、心率、心律、脉搏氧饱和度及体温情况。监测有创血压，动态观察血压及平均动脉压变化，如监测值偏离正常值或波动明显，立即报告医生。监测中心静脉压，监测动、静脉血气分析，如有低氧血症或酸中毒，立即报告医生；准确记录每小时尿量及24 h出入量。

2.6 由于存在严重的代谢性酸中毒，以及大量血管活性药物的应用，肝脏也存在一定程度的缺血，易出现肝功能不全。注意监测肝功能变化，如出现各项指标异常，特别是血清转氨酶持续增高、白蛋白降低等，及时报告医生处理。

3. 小结

用ECMO的目的是为了保证机体有足够的氧供。通过替代自体心肺功能，使其得到休息而恢复。严重的心功能衰竭不但会减少组织器官血供，更严重的是随时会有心跳骤停的可能。ECMO可改善其他器官及心脏本身的氧合血供，控制了心跳骤停的风险.当心肺功能逐渐恢复，能承担全身的呼吸与循环功能，可逐渐撤离ECMO。

ECMO的作用是通过长时间的体外循环，对一些因心脏和肺病变或创伤导致呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使心肺得以充分地休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。ECMO设备的功能是暂时代替心脏（血泵）和肺（氧合器）的生理作用。ECMO与通常手术室中开展心脏直视手术应用的体外循环相似，区别在于运转时间更长。一旦ECMO系统开始工作，可以完全代替患者心肺的功能，使得心肺可以得到休息而恢复。

ECMO系统通过将静脉血通过合适插管引出体内，氧合和排出二氧化碳后泵回体内而替代心肺功能。每分钟通过ECMO系统的血流量称为泵流量（Flow Rate）。血泵推动血流通过氧合器，实现氧气交换和二氧化碳排出。根据患者体表面积大小选择合适的氧合器。氧合好的动脉血经过变温装置输回体内。此外，ECMO系统还附有许多监测（动、静脉血氧饱和度连续监测、泵流量监测、动态血气监测等）、采样和补液装置。

参考文献

[1] 黄金秀，易璜，陈俐等.小儿暴发性心肌炎的护理[J].护士进修杂志，2010，25（3）：251-252

[2] 罗春凤，赵灵，李志英，刘志琴，苏真娇等.1例ECMO治疗急性心肌梗塞的护理[J]，中华医学护理杂志.2010，20（4）：76-77