手术治疗三踝骨折的临床疗效观察

[摘要] 目的 探讨开放手术治疗三踝骨折的临床疗效。 方法 以14例三踝骨折患者为研究对象，按Lauge-Hansen系统分型，并行开放复位内固定手术治疗。 结果 患者平均随访13个月，踝关节功能主观评估：优11例（78.6%）、可3例（21.4%）、差0例；术后未发生畸形愈合、胫腓下联合处螺钉断裂及关节内感染等并发症。 结论 手术治疗三踝骨折可提高解剖复位，重建稳定性，并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 三踝骨折；内固定；疗效；手术

[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）06（a）-0044-02

Clinical curative effect of observation of surgical treatment of three ankle fractures

YANG-ZHOU Xianghui

Orthopedic Department, People′s Hospital of Yueyang City in Hunan Province, Yueyang 414000, China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of patients with trimalleolar fracture treated with surgical. Methods By 14 cases of patients with fracture of the three ankle as the research object, by Lauge-Hansen system classification, parallel open reduction and internal fixation operation. Results All the cases were followed up for 13 months in average. Ankle subjective evaluation function: 11 cases (78.6%) in good, 3 cases (21.4%) in fair, 0 case in bad. There were no nonunion of the fractures, no broken of the screw and no intra-articular infection was happened. Conclusion Surgical treatment can improve three anatomical reattachment ankle fractures, the reconstruction of stability, and less complications, and clinical application.

[Key words] Trimalleolar fractures; Internal fixation; Efficacy; Surgery

三踝骨折是正踝关节骨折脱位的一种严重损伤类型，骨折除发生在内、外踝，也发生在胫骨关节面后唇，导致足向后外侧移位。关节功能恢复的重要前提是解剖复位[1]，手术时机与内固定方法等可直接影响手术成败和关节面解剖重建稳定性。本院2008年1月～2011年12月手术治疗三踝骨折14例，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2011年12月本院收治的14例三踝骨折患者，其中，男8例，女6例；年龄15～70岁，平均45.6岁。患者均为外伤性新鲜骨折，其中，闭合性骨折12例，开放性骨折2例，患者均有不同程度下胫腓关节分离。结合外伤史、体征、X线片及CT 三维重建片，按照Lauge-Hansen分类：旋前-外旋型5例，旋前-外展型5例，旋后-外旋型4例，患者均有不同程度下胫腓关节分离。

1.2 方法

1.2.1 基本处理 2例开放性骨折先行急诊清创，待创口情况稳定后行延迟内固定术；闭合性骨折中有8例由于肿胀和皮肤张力性水泡，进行消肿处理后于7～10 d内行切开复位内固定术，其余4例于6～8 h内行急诊切开复位内固定术。

1.2.2 手术方法 （1）患者取平卧位，采用硬膜外麻醉和充气式止血带。（2）外踝采用腓骨后外侧纵行切口，内踝采用标准切口。旋前-外旋型：用1/3管状钢板固定骨折腓骨，以1～2枚松质骨螺钉经钢板孔贯穿固定下胫腓联合；若骨折粉碎严重，则用张力带钢丝固定腓骨，内踝用较细的克氏针固定。旋后-外旋型：外踝以1枚松质骨螺钉自骨折远端以30°斜向胫骨远端干骺部进行固定，内踝采用1～2枚松质骨螺钉固定。较大后踝骨折块复位后用布巾钳固定，同时用1～2枚松质骨螺钉自后向前固定。（3）骨折复位内固定后活动踝关节，待骨折块稳定后彻底止血、冲洗，逐层缝合切口，放引流条。（4）术后根据患者情况，使用抗生素3～5 d。将患肢踝关节置于90°位前后石膏夹固定；术后6～8周除去石膏行功能锻炼，8～16周拆除固定螺钉，X线片复查骨折愈合后行负重行走。

1.3 疗效标准

优：工作和运动能力完全恢复，过度活动时可出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感。可：工作和运动能力多数，活动后出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感。差：行走能力明显下降，甚至丧失运动能力，活动后出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感，需服止痛药物才能缓解。

2 结果

随访6～24个月，平均13个月，随访率为100%。术后X线片示下胫腓关节无明显间隙，未发生畸形愈合、螺钉断裂及关节内感染等并发症。主观评估结果：优11例（78.6%），可3例（21.4%），差0例，优秀率为78.6%。

3 讨论

三踝骨折多由暴力引起，损伤过程中常伴有韧带的损伤、移位和踝关节的不稳定。恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置[2]，即踝关节骨折的解剖复位，是恢复正常的关节功能的关键和重要前提[1]。踝关节复位、固定不佳，可导致关节活动度受限、疼痛以及创伤性关节炎的发生。同时，术后患者应坚持石膏固定3～4周后再行关节活动[3]，以使损伤的三角韧带得到修复。本研究中，患者术后石膏固定6～8周后去除石膏行功能锻炼，恢复良好，正说明了这一点。

由于踝关节损伤，尤其是骨折脱位后，局部易出现肿胀，因此应积极对三踝骨折进行切开复位内固定手术，使移位的骨折精确复位，保持关节的平整和固定的牢固性。关于三踝骨折的手术时机，目前在临床上意见尚不统一。多数学者建议开放性骨折行急诊内固定术，而闭合性骨折由于早期局部肿胀以血肿为主，行早期手术可消除血肿、减轻肿胀，有利于骨折复位[4]。根据临床经验，笔者认为，（1）对于开放性骨折，应首先行急诊清创手术，待创口情况稳定后再行内固定手术；（2）对于闭合性骨折：①若患者软组织损伤轻，可以保证在无张力的情况下缝合，则行急诊内固定手术；②若软组织损伤重，肿胀明显，应先给予脱水消肿治疗，待肿胀消后再行内固定手术，以避免因软组织肿胀无法闭合切口，或强行拉拢缝合导致皮肤坏死。

而对于骨折复位固定顺序，很多学者建议采用后踝-外踝-内踝顺序[5]，因为后踝骨折总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远端移位相关；但更多的学者认为，在充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，尽一切可能先恢复腓骨解剖形态和长度，并在此基础上结合患者临床实际情况处理个案才是治疗的基本原则[6-7]。本组14例患者均采用外-内-后处理顺序进行复位内固定，手术进行顺利，且均取得了较好的疗效。

综上所述，对三踝骨折，根据患者个体病情，选择合适手术时机、内固定方法，可提高解剖复位，重建稳定性，且并发症少，有利于患者关节功能恢复，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[3] 马健全，李杨，王志强. 踝关节骨折的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（4）：456.

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[6] 王晓宁， 张伟佳， 吴克俭， 等. 三踝骨折的手术治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2003，11（21）：1456-1457.

[7] 胡洪生. 三踝骨折并踝关节脱位的手术治疗体会[J]. 中国医学创新，2011，8（9）：149-150.

（收稿日期：2012-03-06 本文编辑：林利利）