腹部创伤的诊断治疗(附306例分析)

【中图分类号】R655.6 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0202-01

腹部创伤在外科并非少见,多发伤的诊断治疗更为复杂困难。本文就自2001年11月-2008年4月,我科收治腹部创伤306例,重点讨论多发伤时腹部伤及腹部多脏器的诊断治疗。

1 临床资料

1.1 一般情况:男206例,女100例,年龄4-70岁,其中20~51岁占180例,多发伤占61%,钝性损伤201例,穿透性损伤105例,休克发生率60%来院血压为0者90例,伤后l小时内就诊者占40%,诊断性腹穿260例假阴性率4.5%

1.2 伤因伤情。车祸伤35%;坠落伤15%;斗殴伤37%;余为撞砸伤等。多脏器伤最多伤及6个脏器,共损伤脏器505个,发生率为:脾41%,肝30%,大小肠21%,肾16%,胃10%,部位胸占61%,骨关节40%,颅脑25%,余为颌面及软组织等,最多损伤6个系统。

1.3 治疗。肾挫伤或肝脾被膜下血肿(B-us CT所见)受伤一天后来院病情稳定者,采取保守治疗,280例手术治疗见表1。

1.4 结果。失血量2600ml以上的93例存活45例,来院血压为0者40%存活,处置失当3例,术后并发肠间脓肿5例,均行引流,肠粘连梗阻3例,手术松解,胆瘘2例自愈。

总病死率9.8%,主要死因:失血性休克48%,死于手术前后各4例,术中5例,死于术后MSOF6例,感染并发症2例,死于合并脑伤者7人,胸伤2人。

2 讨论

2.1 诊断。无论是腹部闭合伤还是穿透性伤,都要先判断病人有无休克,体征有:血压、脉搏、循环改变等。寻找导致休克的原因或产生休克的器官,组织可利用下列几种方法:①腹腔穿刺,腹腔灌洗;②X线腹部透视,B-US、cT内镜,选择性内脏动脉造影等。临床表明B超是一种简便实用的诊断方法。休克常仅靠病史体征及腹腔穿刺即须作出是否应急剖腹的判断,脏器准确定位并非绝对必要。腹穿应反复及多部位进行以提高阳性率和排除骨盆骨折腹膜后血肿所致假阳性,穿刺阴性但有腹部体征或休克不能用外失血和血胸解释时,应进一步作诊断性腹腔灌洗。常规导尿既是休克监测项目,发现血尿或插管障碍注水或造影等。又提示泌尿系损伤的诊断。骨盆骨折时应作肛诊检查,以明察是否有直肠肛管合并伤,X光透视B超cT可判断腹腔空腔脏器破裂穿孔,实质性脏器破裂出血等。腹腔穿透伤在上述检查阴性时,千万不可忽视,应积极准备手术剖腹探查。须注意:颅内高压血压脉搏的改变使腹内出血性休克呈假象,应高度重视。

2.2 治疗。下例几种情况应积极手术:①腹穿阳性;②腹膜刺激征阳性;③休克;④腹膜已破的穿透伤。

抗休克的主要措施有:①手术止血;②输血扩容;③短时问应用升压药物(在扩容的前提下);④纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。

定位诊断不明确时多用正中切口,再按需延长,术中应常规全腹探查以防漏诊。脏器处理原则是:抢救生命第一,保全器官第二。严重多发伤时脾切除仍为常见术式,polk对此持相同意见。严重肝外伤仍为腹部伤主要死因,尤其并肝后静脉损伤时改良的肝后填塞法不失为一可取的选择较深肝外伤表面缝合术后可出现胆道大出血,应行间断praono法阻断肝蒂,指折法彻底清除失活组织,结扎血管胆管,必要时加选择性肝动脉结扎,同时充分引流。肝内胆管损伤广泛时,宜作胆总管引流,术后加负压可减少胆漏促进愈合。胰伤处理要点在于明确主胰管是否损伤,即使包膜下小血肿亦须切开探查以决定术式,并均应充分外引流。术后小量胰瘘多可自愈。胃肠挫伤重者宜切开探查,并作预防延迟破裂的手术。十二指肠可疑损伤应作kodher切口探查全段,修补宜纵缝加可靠的减压引流措施。结直肠伤多可一期修补或切除吻合,凡吻合者均不必外置外置反不利愈合,腹膜外直肠伤时间长,污染重者仍宜分期手术引流骶前。乙状结肠造口应作成近端单口。肺挫伤时给予吸氧,胸腔闭式引流胸带包扎等。

脑挫伤给予吸氧,促进脑神经细胞功能恢复,药物控制体温减少,耗氧量等。骨盆骨折宜采用骨盆石膏固定。

术后加强护理危重病人及时观察TPR.BP注意大量输血输液诱发的并发症。积极防治ARDS及严重感染并发症。胰十二指肠和其它严重损伤术后及时间TPN。要积极纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。观察引流管是否通畅,引流液的颜色,量性质,换药时并将引流管拔出约0.5cm.注意防治术后长时间卧床病人的并发症,如:坠积性肺炎,褥疮泌尿系感染等。

参考文献

[1] PolkHc,Flint LM,intra-abdominal injuxies in ploytrauma Worldsurg,1983,7:56

[2] Beal sL.Fatal hepatie he morrhage:8 unsesolved.problemo In tIlemanage ment 0f complex Liver injuries.JTrauma.1990,30:163

作者单位:161600 黑龙江省克山县克山镇卫生院