医疗机构的预算管理

全面预算管理是20世纪20年代企业一种管理理念，运行比较成熟后，被广泛应用于国内外企业中。它既是企业全面管理的工具之一，也是内部控制的方法之一。在新出台的医改方案有关“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”部分中，对公立医院提出了“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”的要求。2012年卫生部医院等级评审标准中，对预算管理提出：按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。由此我们不难看出，预算管理在医院的全面管理工作中的重要性和特殊性。

随着医药体制改革的不断推进，市场的开放，医疗体系的多样化和市场化使医疗市场竞争激烈，公立医院面临更大的机遇与挑战。医院的经济活动从内容到形式上发生了巨大的变化，财务风险和经营风险也日益加大，传统的内部牵制制度已远远不能满足财务管理的需要。如何实行全面预算管理，合理配置资源，提高资金使用效率，增强医院的核心竞争力，已成为摆在医院管理者面前亟待解决问题。

一、医疗机构预算管理现状

（一）预算准备工作不充分，单位领导不重视

由于医疗机构财务人员工作比较繁杂，疲于应付日常工作。预算涉及单位的众多部门，需各方协调配合才能做好这项工作，但多数单位认为预算管理是财务部门的工作，与其他部门无关，预算项目的确定、编制、执行往往由财务部门独自进行，为完成任务，敷衍了事，整个预算数据粗糙而又没有科学依据，这种缺乏各部门参与、配合编制出的预算实际执行起来一定是困难重重。

（二）预算管理体系不健全

医院是一个庞杂的组织，全面预算管理是一个涉及业务、资金、人事、信息、医疗、护理等各部门的综合管理。没有专门的权威性的预算管理组织，不能保证预算管理方案有效的组织和执行。 只单纯依靠财务部门是不能达到预算管理的效果的。绝大多数医院没有建立完善的预算管理体系。

（三）缺乏完善的预算管理制度及相关岗位责任制度

医院管理层对预算管理的重要性认识不足，多数医疗机构无预算管理机构，有些单位虽然有制度但形同虚设、走过场。

（四）编制的方法有待改进

现在的预算编制方法采用的是零基预算法，实际编制时无论是收入还是支出，往往都是在基数上进行增加而非减少。但客观情况是，由于医院的收支与投资，都往往不再呈现出很有规律的变化，因此这种编制方法是应该改进的。

（五）预算内容不全面、需要细化预算项目

由于对全面预算管理的认知度不足，单位管理者不能够给予足够的重视，预算编制与实际工作脱节，由此造成了医院预算管理不能做到合理安排，缺乏科学依据，没有真正把预算管理应用在医院管理中，缺乏权威性。

医院预算没有筹资预算，在客观上造成了资金流动性风险。没有建立往来款预算、采购预算、责任预算等等，无法保障预算收支目标的实现。还有就是缺少对影响预算编制外部因素的考虑。

（六）财务人员综合素质有待提高

医院预算的编制是一项细致而复杂的工作，它要求编制人员具有较高的综合素质，部分财务人员综合素质有限，也造成了预算编制的不规范性和随意性，导致编制质量不高。

（七）预算约束力不强，监督不严

预算执行不到位、出现的问题没有深入的分析和适当的调整，没有持续改进和提高，没有对预算完成情况进行绩效考评，由于预算执行情况如何对部门和个人无任何影响，因而各单位对预算管理不重视就不足为怪了，也从而导致了重预算，轻执行的后果。

（八）重经费拨款预算，轻自有资金预算

为了争取得到更多的财政拨款，各医疗机构对经费拨款的预算收支安排得比较详细，理由十分充分，而对自有资金的收支预算则比较粗糙，大多是在上年基础上考虑各项变动因素加以测算。而自有资金占医院总的收支的绝大多数，是真正应该加强全面预算管理、降低成本的资金。

（九）预算方案没有通过职代会讨论通过

预算管理的职工认晓率低，单位职工认为预算是财务部门的事，和普通职工没有关系。

二、对预算管理的建议

医疗预算是一项人的工程，是由人去执行指定的任务，是由人在整个机构范围内的全面合作和沟通，因此人的管理观念的更新、思路的转变是首要条件，管理者的认知是全面预算管理成功与否的重要保障，“要我做预算”转变成“我要做预算，我要执行预算”。预算是一项复杂的系统工程，涉及医院的各部门及全部的经济活动，是通过对单位预算的编制、审批、执行、调整、分析、考核等环节实施事前、事中、事后全过程的控制。

（一）成立预算管理组织

专门的预算管理组织是全面预算管理的基础和保证。预算管理组织结构在医院应当要分层次地建立。单位负责人对本单位预算内部控制制度的建立健全和有效实施负责。设立预算管理委员会、预算管理办公室；建立业绩考评委员会，确保全面预算管理落实到位。

（二）建立岗位责任制 明确权限划分

在一个预算周期内，必须建立预算工作岗位责任制，明确部门责任和岗位职责和权限，以保证不相容职务相互分离、相互制约、相互监督。明确审批权限，规定各层级负责人的职责范围和工作要求，确保各环节规范有序的进行。同时通过审计监督的方法对预算的各个环节进行控制。

（三）预算的编制、方法与执行

1、编制时间和原则

（1）安排充足的预算编制时间，由于预算的编制是一个系统工程，医院预算管理不仅需要财务信息，而且需要大量的非财务信息作为支持，信息要有时效性，因而需要较多的时间做大量的调查研究、综合分析、协调安排工作。

（2）遵循“收支统管、统筹兼顾、积极稳妥、依法理财”的编制原则。

2、编制方法

单位需要改变过去传统、单一的“基数+增长”的编制方法，以“零基预算法”为基础，采用综合的方法编制预算。如弹性预算、零基预算、基数预算、拨款预算等。

（四）预算执行

预算管理委员会将上级主管部门批复后的预算方案下达单位各内部预算执行科室，责任落实至人，并严格执行。预算执行的好坏，也是考核评价各科室工作完成情况的重要指标。

建立预算执行责任制度。收入取得必须合法，支出必须按照会计法、会计制度的开支标准，严格审批程序办理。

有条件的单位，建立预算执行信息平台，进行信息化管理，实现预算执行的实时监控，为单位全面预算管理可持续发展打下坚实的基础。在强大的信息系统支持下，实行预算、决算、成本控制的集约型管理将使医院财务管理由粗放型向集约型、由定性向定量管理转变，提高医院的整体管理水平。

（五）预算的分析、考核

建立预算执行绩效考评制度和预算分析制度。

评价的目的主要对浪费、损失、非授权使用或等敏感性问题进行的评价，找出原因，深入分析、提出相应的改进、补救措施。

定期分析执行情况，针对发现问题，深入分析，提出改进意见，采取措施，确保预算完成。

（1）财务指标：业务收入完成情况、利润完成情况药品收入比例资产负债率、收入利润率等。

（2）业务指标：门急诊诊疗人次、门急诊增长率、平均住院天数、住院病人增长率、出院人次、病床周转率、占用床日、门诊平均收费水平等。

（3）收入预算指标。如每门诊诊疗人次费用、每门诊人次医疗费用、每门诊人次药品费用、每出院人次费用、每出院人次医疗费用、每出院人次药品费用、药品比例、每床日费用、每床日医疗费用、每床日药品费用、门诊每处方费用、出院病人平均医药费等。

（4）支出预算指标。如每百元业务收入支出、直接成本率、管理费用率、单病种成本等。

（5）资产运行指标。如每百元固定资产业务收入、资产负债率、净资产收益率、流动比率、速动比率等。

（6）薪酬指标体系。医疗行业是个知识密集型的行业，一个良好的预算薪酬指标体系不仅对促进、保护员工的劳动积极性具有十分重要的作用、在市场竞争的条件下，也是保持一个医院核心竞争力的重要保障。

具体考评绩效评估指标体系：

（1）资源利用率：医院资源利用率主要包括两类资源利用率。一是医疗资源利用率，根据医院（或科室）占地面积、建筑面积、人力资源配备、病床、诊室等硬件条件，计算出医院（科室）可以承担的诊疗人次，将实际的诊疗人次与可承担的诊疗人次比较，得出医疗资源利用率。二是大型设备使用率，即医院的核磁、CT 等大型医疗设备按每月的理论工作量与实际工作量的比较。

（2）预算完成率：如工作量的预算完成率、单位成本预算的完成率、预算收入完成率、预算支出完成率等。

（3）科室投入产出率。科室投入产出率主要将理论的投入产出率与实际的投入产出率进行比较，确定科室投入产出率的绩效。

（六）提高预算编制人员的自身业务素质

总之，面对激烈竞争的医疗市场，在经费有限的前提下，向管理要效益是医院生存和发展的立足点。实行科学的、全面的预算管理对提高医院经营管理水平，提高竞争力具有积极作用，也是现代医院财务管理需要解决的一个重要课题。