急性心肌梗塞的早期预防早期诊断

【摘要】目的:急性心肌梗塞（AMI）是一种猝死率极高的疾病，提醒人们提早预防减缓疾病发生，提早诊断积极治疗减少猝死的发生。方法:究其原因加以控制预防为主，通过临床症状、心电图、血清学检查早期做出诊断。结果:减少AMI的发生，降低死亡率。

【关键词】AMI;早预防;早诊断;降低死亡率

【中图分类号】R542.22【文献标识码】B【文章编号】1672-3015（2011）01-0026-02

AMI是内科急重症之一，近年来因AMI猝死的人越来越多，特别是青壮年发病有上升的趋势，追其原因可能是生活水平的提高，饮食不节制，吸烟饮酒；生活工作压力大，节奏快，长期处于精神紧张状态；有高血压病、糖尿病、高脂血证等慢性疾病；家族中多人发病有遗传倾向。AMI就是冠状动脉急性闭塞，是急性冠状动脉综合症（ACS）最为严重的，处理不及时死亡率极高，有研究显示，ACS的病因具有多元性，它是对炎症、斑块、破裂继发性血栓形成，进行地机械性狭窄以及血流动力学闭塞的病理反应[1]。易损斑块作为ACS的病理基础，其形态特点和转归预示着心血管事件发作的危险性和生存率[2]。可见阻止或减轻动脉粥样硬化、稳定斑块，防止AMI的发生，早预防、早诊断、早治疗对减少死亡率显得至关重要。

1早预防

1.1禁止吸烟，控制体重，少量或不饮酒可延缓冠状动脉硬化的发生。AMI大多发生在冠心病易患因素的人群中。有报道显示，吸烟已成为AMI发病的重要易患因素，长期大量吸烟可致血管内皮功能失调，促进动脉硬化的形成和发展[3]。现已证实吸烟可使内皮细胞增加血管细胞粘附因子表达，同时降低一氧化氮的合成和分泌功能，从而导致血管痉挛，血小板聚集，在此基础上形成血栓，从而促发急性心肌梗死[4]。大量饮酒可致部分患者血压波动相应的心血管供血改变而发生梗死。肥胖者体重增加不仅加重心脏负荷，还容易出现血压、血脂、血糖的异常，从而造成动脉血管壁的脂质堆积，形成斑块发生动脉硬化。

1.2减轻生活压力，有张有弛，合理安排时间。这一点主要针对青壮年而言，过度劳累可引发全身血管收缩与舒张的改变，导致心血管痉挛，突然发生猝死。

1.3药物控制高血压、高血糖、高血脂延缓冠状动脉硬化的发生。有研究显示通过对以上危险因素的控制，冠状动脉血运重建及二级预防药物治疗，可以明显降低冠心病患者心血管事件的发生[5]。近年来他汀类药物广泛应用于临床，用于控制动脉硬化的发展，稳定脂质斑块的作用。临床观察证实，他汀类药物早期用于冠状动脉综合症患者，可以显著降低急性期病死率和改善心肌缺血症状[6]。TaVacKoLi等，用辛伐他汀预处理3天，在进行缺血再灌注结果辛伐他汀使心肌梗死范围由40.1%降至20.8%[7]。另外应用阿司匹林或硫酸氯吡咯雷防止血小板聚集可有效减少血栓事件的发生。

1.4家族中有多人发生心血管疾病，有遗传倾向的，其他人要定时体检，早期药物干预。一旦有临床症状要及时就医。

2早诊断

2．1临床症状

2.1.1既往有冠心病史，平时出现胸闷胸痛口服硝酸甘油能够缓解。如果在增加体力活动或生气后以及睡眠时出现胸骨后压榨性疼痛，伴有恶心呕吐腹胀，面色苍白、明显冷汗、烦躁不安，口服硝酸甘油不能缓解且持续时间超过15分钟以上，要考虑到可能发生了AMI。

2.1.2既往无冠心病史，年龄小于45岁，突然出现胸闷胸痛，特别是剧烈运动之后，也要考虑到AMI的发生。

2.1.3既往有高血压糖尿病病史的老年人，因神经系统病损对疼痛不敏感，往往表现无症状心梗。如果出现恶心呕吐出冷汗，呼吸困难不能平卧等急性左心衰症状；休克以及原因不明的晕厥，也要考虑到AMI的可能。特别对既往有心梗病史的老人可能会再次发生。下壁心肌梗塞时迷走神经张力高引起窦性心律过缓或高度房室传导阻滞，并有可能出现晕厥。

2.1.4既往无胃溃疡及胆道疾病的人，突然出现上腹剧烈疼痛，无恶心呕吐，但腹部无阳性体征，服用解痉药物疼痛不能缓解，特别是存在冠心病易患因素的，应考虑到AMI的可能。

2.2心电图方面：心电图是早期诊断AMI的重要手段。(V1-V3)前间壁，（V1-V4）前壁，（V1-V5或V6）广泛前壁，（Iavl）高侧壁，（II III avf）下壁，（V7-V9）后壁，（V3R-V5R）右室，如果（V1-V5或V6）再加上I avl出现异常Q波及ST-T的改变提示梗塞面积较大。下壁梗塞很多情况合并后壁及右室的梗塞。（V1-V2）导联R波升高往往也提示后壁梗塞的存在。

2.2.1从心电图角度看，AMI演变过程分为超级性期、充分发展期、慢性稳定期。充分发展期的改变为相应导联的异常Q波、ST段弓背样抬高、T波倒置。值得注意的就是超级期的心电图变化，ST段由正常的变为斜形上升、T波增宽和振幅增高，通常仅持续数小时，故往往被忽视，临床一旦发现就要按AMI处理。

2.2.2非贯穿性心肌梗塞，许多心内膜下和多发性小梗塞并不产生坏死性Q波，仅有ST段压低、T波倒置。如果病人有持续的胸痛，结合心电图的变化要考虑到可能发生的AMI。

2.2.3心房梗塞往往被心室梗塞所掩盖，当心电图出现T波形态的动态改变以及房颤等各种房性心律失常时，提示可能发生了心房梗塞。

2.2.4心电图未见异常，如果临床症状明显也要高度怀疑AMI，可进行心电监护，严密观察。

2.3血清学检查：临床发现可能发生了心肌梗塞，进行实验室检查；SGOT、CDH、CPK、肌钙蛋白、肌红蛋白。CPK-MB，它绝大多数来自心肌组织，不仅心肌源性特异性强，而且缺血梗塞后血液循环中升高的早、阳性率高，更能准确的反应心肌梗塞的面积，亦是“再灌注”治疗成功与否的客观指标。肌钙蛋白、肌红蛋白是心肌的结构蛋白，而非酶类，在免疫原性上具有高度特异性，发生AMI后升高的早，阳性率几乎达100%。但有研究发现有些不稳定心绞痛患者无任何的AMI的证据，其肌钙蛋白亦可升高，故不能完全依据它的增高而确诊AMI。

AMI是一种严重威胁人类生命健康的疾病，对一些存在易患因素的患者提早预防，防止发生心肌梗塞，同时提早准确做出诊断并给予积极的治疗，是降低死亡率改善长期预后的关键。AMI的治疗从内科一般性治疗、溶栓治疗发展到外科的经皮冠状动脉介入（PCT）、冠状动脉搭桥，进一步研究到骨髓干细胞移植，发病率死亡率会明显降低，但前提是一个“早”字。

参考文献

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[2]康维强,宋达琳,李梅等.急性冠状动脉综合征患者血管因子与冠状动脉斑块特征的相关性研究.中华心血管病杂志，2007，11（11）:2010-2023

[3]江时森，黄浙勇.无明显冠状动脉狭窄的急性心肌梗死的临床特征[J].中国介入心脏病学杂志，2005，13：309

[4]刘永铭，彭晓，严祥等.男性吸烟者细胞粘附分子和相关细胞因子水平的观察[J].中国循环杂志，2002，17:50

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[6]赵卓，吴学思，韩志江等.不稳定心绞痛患者住院早期应用不同剂量普伐他汀的临床研究.中华心血管杂志，2005，33（1）：5457

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