神经电生理监测在椎管内肿瘤显微切除术中的应用

【摘要】 目的：探讨神经电生理监测在椎管内肿瘤患者显微手术中的应用。方法：回顾分析2012年5月-2014年10月20例行显微切除术椎管内肿瘤患者的临床资料，术中以体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图辅助手术操作。结果：肿瘤全切12例，大部分切除8例。术后病理诊断：脊膜瘤4例，表皮样囊肿5例，神经鞘瘤4例，神经纤维瘤1例，脂肪瘤2例，星形细胞瘤2例（Ⅰ级1例，Ⅱ级1例），囊性畸胎瘤2例。术后通过门诊或电话进行随访，随访时间为3～12个月，患者神经功能稳定或改善18例，1例复发，1例加重，无死亡病例。结论：术中神经电生理监测可及时预警术者，减少手术对脊髓功能的干扰，有效保护脊髓神经，避免术后脊髓功能进一步下降，提高肿瘤全切率及安全性，改善患者预后。

【关键词】 神经电生理监测； 椎管内肿瘤； 手术

【Abstract】 Objective：To discuss the application of intraoperative neurophysiological monitoring in the microsurgery made for intraspinal tumor patients.Method：The clinical data of 20 patients with instraspinal tumor from May 2012 to October 2014 were analyzed retrospectively. The data suggested that all of the 20 cases had adopted microscopic resection and the surgeries were assisted with somatosensory evoked potentials，motion evoked potential and electromyogram.Result：12 cases tumors were totally resected and 8 cases tumors were partially resected.Postoperative pathological analysis 4 spinal meningiomas，5 epidermoid cysts，4 neurilemmomas，1 neurofibroma，2 lipomas，2 astrocytomas（1 grade Ⅰ astrocytoma and 1 grade Ⅱ astrocytoma），2 cystic teratomas.3-12 months follow-up by outpatient service and telephone back-visiting after the surgeries suggested that 18 patients’ neurological function had become stable or had been improved，1 recurred，1 exacerbated and no death case.Conclusion：Intraoperative neurophysiological monitoring can forewarn surgeons timely and reduce surgical interference to the spinal cord function，can protect spinal nerves effectively，avoid spinal cord function dropping after the surgeries， increase total removal rate and security and improve the patients’ prognosis.

【Key words】 Neurophysiological monitoring； Intraspinal tumor； Surgery

髓内肿瘤可导致患者出现肢体活动障碍、麻木、疼痛、感觉异常、大小便功能障碍，手术切除作为椎管内肿瘤有效的治疗方法常会因损伤脊髓的神经而引发各种术后并发症。术中唤醒作为避免术中损伤脊髓和神经的一种方法，会增加手术风险和患者痛苦，而且麻醉唤醒存在过程复杂、风险大等不利因素。随着神经电生理监测技术应用于椎管内肿瘤手术，使得患者术后脊髓功能的完整性及术后躯体运动、感觉功能以及二便功能的保护成为可能。目前常用的术中神经电生理监测的方法主要包括体感诱发电位somatosensory evoked potential， SEP）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）和肌电图（electromyography，EMG）[1]。术中电生理监测的合理应用，可以协助术者提高肿瘤全切率，减少脊髓损伤。选取山西医科大学第一附属医院神经外科2012年5月-2014年10月入院的20例椎管内肿瘤患者进行术中电生理监测，监测效果理想，结合笔者临床体会及目前国内外的相关研究报道，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院神经外科2012年5月-2014年10月入院的20例椎管内肿瘤患者，男14例（占70%），

女6例（占30%）；年龄10～76岁，平均（39.7±19.8）岁。病程7 d～11年，平均（32.2±25.8）个月。全部病例术前均行MRI平扫+增强扫描，显示均为单发病灶。

1.2 临床表现 包括：（1）感觉功能障碍20例（感觉减退13例，感觉消失或过敏7例）；（2）运动功能障碍16例（肌力减弱10例，肌萎缩或肌束震颤7例）；（3）大小便功能障碍8例（排尿困难5例，尿潴留2例，尿失禁3例）。术前McCormick脊髓临床/功能分级[2]：Ⅰ级8例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。

1.3 神经电生理监测设备及方法 （1）监测仪器：术中采用美国Nicolet Endeavor-CR16通道的神经电生理监护仪（图1），本文20例均行体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图，术前记录一组诱发电位波形、潜伏期及波幅，设为基线用于与术中监测对比。（2）体感诱发电位监测（SEP）：记录电极采用1 cm长的皮下电极针，记录电极置入C3和C4两点的头皮下（两外耳道连线与矢状线交点后2 cm、左右各旁开7 cm处），参考电极置于FPz处（即两外耳道连线前约10 cm矢状线上）[3]。刺激电极放在周围神经或穿刺至皮下，经头皮记录SEP。刺激频率4.7 Hz，刺激强度15 mA，分析时间50 ms，波宽0.1～0.3 ms。（3）术中MEP监测：刺激电极C1、C2（C3、C4前2 cm处），刺激参数：刺激强度100～400 V，刺激间歇时间 2 ms，刺激间期0.1 ms，系列刺激5个/次，刺激次数 1次系列刺激。记录部位： 股直肌、胫前肌、腓肠肌、括约肌。记录参数：带通滤波范围 30～1500 Hz，50或60陷波滤波器关闭，信号平均次数1次，信号分析时间100 ms。（4）术中EMG监测：记录电极分别置于相应节段支配的四肢、会阴及括约肌处。术中无法判断干预部位是否具有神经功能时，可以小于1 mA的直接神经电刺激器刺激神经，以判断神经的功能及名称。手术过程中，在无电刺激干扰的情况下，若观察到肌电图爆发性复合肌电，则提示相应神经可能受到手术操作影响，应及时提醒术者停止操作，待波形恢复正常后继续操作。肿瘤切除后，仍可以神经电刺激器以小于1 mA的电流刺激神经，判别其功能是否被损伤。（5）麻醉：均采用静脉麻醉，只在麻醉诱导时给予一次短效肌松药，术中不再追加。

1.4 手术方法 所有患者术前均行X-线下椎管定位，确定肿瘤所对应的椎体。患者行气管内全身麻醉后，安置神经电生理监测记录电极并设置基线。手术采用侧卧位显，术野常规消毒铺斤，沿后正中线逐层切开皮肤、皮下、肌肉组织，标准椎板切开，显微镜下显露病变脊髓节段，沿中线剪开硬脊膜并悬吊，锐性分离蛛网膜，沿后正中沟切开脊髓软膜，若SEP、MEP或EMG波形发生变化，暂停操作并观察波形变化，同时观察是否损伤脊髓或脊神经，改变手术操作方式，并以生理盐水间断冲洗术野减少热损伤。待波形回复后再继续操作。对于大块肿瘤可先行内减压或分块切除，以利于分离肿瘤。切除接近脊髓前角的病灶时，在肌电图监测下进行，避免损伤运动功能[4]。肿瘤切除后，仔细检查瘤床，温热盐水小心冲洗直至清亮，严密止血后缝合硬脊膜，分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

1.5 术后随访 对比术前、术后脊髓功能、McCormick分级及影像学改变。

2 结果

本组病变全切12例，大部分切除8例。术后McCormick分级：Ⅰ级：12例，Ⅱ级：6例，Ⅲ级：1例，Ⅳ级：1例。术后深浅感觉减退7例，深浅感觉障碍减缓13例，肌张力增高5例，偏侧肌力明显下降1例，排尿困难1例。术后脊髓功能稳定或改善18例，1例复发，加重1例。本组无死亡病例。术后通过门诊或电话进行随访，随访时间为3～12个月，随访期间患者神经功能稳定或改善18例，1例复发，1例加重，无死亡病例。术后病理诊断：脊膜瘤4例，表皮样囊肿5例，神经鞘瘤4例，神经纤维瘤1例，脂肪瘤2例，星形细胞瘤2例（Ⅰ级1例，Ⅱ级1例），囊性畸胎瘤2例，见图2～4。

术后McCormick分级较术前好转6例，减退2例，深浅感觉障碍减缓13例，括约肌功能好转4例。

3 讨论

椎管内肿瘤主要表现为受累节段的神经所支配区域的不适。手术切除仍是治疗椎管内肿瘤的主要方法，因此应积极避免术中操作对神经造成损伤。随着神经电生理监测技术在显微手术中的应用与发展，使得较大程度地保留术后患者脊髓功能成为可能。

3.1 显微手术治疗椎管内病变中，需要注意：（1）椎板切时除应充分暴露病变，避免盲目牵拉、切开脊髓，损伤患者的脊髓功能。切断棘间韧带及棘上韧带，双侧椎板用铣刀铣开，术中操作时用大量生理盐水冲洗降温。（2）髓内病变在切开脊髓时应尽量沿后正中沟。（3）病变暴露后，根据病变性质的不同而采用相应的切除方法。如胶质瘤切除时应分块切除，可减少对脊髓的牵拉[5]。（4）病变切除后，瘤腔内严密止血，渗血以止血纱布、明胶海绵压迫止血。

3.2 术中电生理监测及意义神经电生理检测技术有Dawson在1954年发明[6]，目前广泛应用于椎管内肿瘤术中监测目的神经的功能情况。术中常用的监测方法主要包括术中运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SEP）、肌电图（MEG）。MEP主要反映躯体运动通路的完整性与功能[7]。MEP的波幅可以反应脊髓损伤，MEP是通过合适的麻醉引导，经颅电刺激脊髓运动通路以监测大脑皮质至肌肉运动神经功能[8]。当MEP出现变化时和手术涉及关键部位时要随时监测，通常将MEP波幅降低>50%作为报警标准[9]。由于脊髓感觉和运动传导两者独立，所以应该同时监测MEP及SEP。SEP能了解躯体感觉传导通路的完整性，研究表明，血流改变在先于影像到细胞代谢前，SEP即发生改变，因此SEP可及早发现神经感觉传导通路功能的受损情况，由于脊髓运动束与感觉束在解剖上非常接近，运动束的损害可间接影响感觉功能，因此，SEP可以有效评估脊髓运动通路及脊髓感觉通路的损伤情况。目前大多数学者将波幅下降>50%和/或潜伏期延长10%作为报警标准[10-11]。当SEP报警时，操作需谨慎，电生理监测员及时向术者反馈监测信息，并加强检测，协助术者分析、查找原因，待电位恢复正常后继续手术。EMG分为自发EMG和诱发EMG两种：自发EMG是指术中因牵拉等刺激神经时，其支配的肌肉收缩而记录到的EMG；诱发EMG指手术中使用电刺激器直接刺激术区的神经，在其支配肌肉上记录到的EMG。手术过程中，如果神经受到刺激，自发EMG监测就会出现暴发式或一连串的动作电位，提示已接近重要结构，需谨慎操作以免造成医源性神经损伤。SEP、MEP波幅的下降是逐渐变化的过程，这为及时采取纠正措施提供了足够的时间。术中SEP、MEP波幅发生明显变化时，可采取暂停手术、温盐水冲洗等措施。温盐水滴灌手术区域能够稀释集聚于脊髓周围可引起传导阻滞的钾离子，并清除诱发电位的血液和代谢产物[12]。术中EMG可以有效协助确定肿瘤的切除范围，避免损伤肿瘤周围的神经，并有利于肿瘤的完全切除。MEP、SEP监测脊髓功能，为多种脊髓病变手术提供了严密的监护，提高病变全切率并降低了并发症发生的几率，大大提高了手术操作的安全性[13]。

20例病例均在显微镜下术中神经电生理监测下完成手术，术后脊髓功能加重1例，病理诊断为胶质瘤，术中扩大切除，MEP、SEP和EMG均提示预警后立即停止手术操作，并积极予以温盐水冲洗等措施，但术后患者感觉功能减退症状较前加重。其余19例手术过程中，EMG均有不同程度的变化，结合SEP、MEP及时提醒术者，待回复正常后继续操作。SEP提示预警的有8例，术中暂停操作并观察波形，待波形恢复正常或无进一步变化后，继续手术，术后一过性感觉减退有4例；MEP提示预警的有5例，处理后全切或次全切，术后1例出现排尿困难；SPE、MEP均提示预警的有5例，处理后均次全切，术后感觉功能障碍4例；SPE、MEP未提示预警的有2例，术后感觉功能障碍1例。术前McCormick分级情况：Ⅰ级8例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。术后McCormick分级情况：Ⅰ级：12例，Ⅱ级：6例，Ⅲ级：1例，Ⅳ级：1例。

3.3 影响术中神经电生理监测的因素手术的成功依赖于术者、麻醉师、神经电生理监测人员的密切配合，术中应注意：（1）术者操作时应轻柔、细致，尽量避免牵拉、压迫、电烧等对神经的损伤。（2）各种对SEP、MEP、EMG均有不同程度的影响，本研究病例均采用静脉麻醉，吸入麻醉剂如异氟烷等明显抑制大脑皮层神经元的活动[14]。仅在麻醉诱导时给予吸入麻醉剂和肌松药，将物对电生理监测结果的影响降至最低。（3）记录电极与刺激电极的位置、低血压、患者的身体查体等均可影响结果[15]。术前电生理监测人员应正确安放电极，术中出现监测异常时及时向术者报告，以免发生神经功能损伤。

神经电生理监测仍有需要改善的地方。首先，监测过程的维持依赖于电刺激，即便刺激十分微弱仍有可能损伤神经功能；其次，SEP监测反映脊髓丘脑后束的功能，MEP监测反映皮质脊髓束的功能，两者均有其局限性，目前尚无监测手段可以有效地监测脊髓丘脑侧束的功能，即便联合两者，对脊髓功能仍然不能全面监测；再次，只要一部分神经纤维存在功能即可引出SEP和MEP波形，故有假阴性的可能；最后，EMG只反映运动根的功能，无法反映感觉根的功能，当神经根被切断或电灼完全丧失功能时，EMG会表现出正常的波形，引发神经功能的损伤。因此，神经电生理监测技术还有待完善，在术中应用时也应与其他微创外科技术相结合才能更好地减少误损伤，提高手术质量[16]。

在椎管内肿瘤的显微手术中应用神经电生理监测技术，能够及时提醒术者停止危险操作，降低医源性损伤，减少脊髓功能损害，提高了手术的精准性及肿瘤全切率，改善患者预后。

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（收稿日期：2015-01-20） （本文编辑：陈丹云）