锁骨上神经复合臂丛神经阻滞在锁骨手术中的应用

[摘要] 目的 观察锁骨上神经复合臂丛神经阻滞在锁骨手术中的麻醉效果。 方法 选取80例锁骨骨折的患者作为研究对象，随机分成A 、B两组，各40例。A组采用单纯高位肌间沟的臂丛神经阻滞方法，B组采用锁骨上神经复合臂丛神经阻滞的麻醉方法。比较两组的麻醉效果及不良反应。 结果 B组的麻醉效果显著优于A组，差异有统计学意义（P

[关键词] 锁骨上神经；锁骨；臂丛神经阻滞；麻醉效果

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0114-03

锁骨骨折是骨科常见疾病，麻醉方法也很多。根据多年的临床实践和对手术解剖的研究，现在临床多使用高位肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉方法，如果操作准确，则效果好，并发症少，安全度高，但是由于每个人的操作技术以及患者的个人情况不同，实际效果有时并不理想。本科根据临床手术情况，采用锁骨上神经联合臂丛神经阻滞的麻醉方法，取得较满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月～2013年12月行锁骨骨折切开复位柯氏针内固定的80例患者作为研究对象，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～73岁，体重50～90 kg，患者无神经阻滞禁忌，无药物过敏史。将入选患者随机分为A、B两组，各40人。A组选择单纯高位肌间沟臂丛麻醉，其中男28例，女12例。B组选择锁骨上神经联合臂丛神经阻滞麻醉，其中男30例，女10例。两组的病例、年龄、体重、性别、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后开放静脉通路，给予吸氧，监测无创血压（NIBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）（可看呼吸频率）。患者去枕仰卧位，头偏向对侧30°，患侧手臂尽量紧贴身旁并尽量下沉，避免耸肩[1]。两组都采用0.25%甲磺酸罗哌卡因注射液[2]，A组以前中斜角肌间隙顶点为穿刺点行臂丛神经阻滞（相当于颈4～5平面），皮肤消毒后，穿刺针垂直刺进皮肤，患者主诉肩部或手部出现异感，回抽无血液、气、脑脊液后药液25 ml缓注[3]。B组操作同A组，注药量为15 ml，然后行锁骨上神经阻滞，穿刺点为锁骨断处上方3 cm，方法为皮肤常规消毒后，穿刺针垂直刺入，到皮下浅筋膜后注入药5 ml，然后针沿着皮下浅行，到达锁骨断处的皮下或碰到锁骨断处，回吸无血后缓慢注入药5 ml，揉按1 min，使药液充分扩散[4]。两组在注药时都要严格观察患者的生命体征和感觉，以防麻药入血和气胸等并发症，如患者生命体征平稳且达到手术要求即可开始手术，开始时间都是15～30 min。

1.3 术中监测

记录术中血压NIBP、HR、ECG、SpO2和呼吸频率，常规2 L/min吸氧。麻醉后多数患者呼吸频率都比正常偏快10%～20%，可能是都做了高位肌间沟臂丛麻醉，影响了部分膈神经。据报道肌间沟臂丛麻醉可以100%的影响到同侧部分膈神经[5]，许多患者自觉呼吸困难并导致肺功能减少30%[6]，因此呼吸快属于正常代偿。SpO2因为常规吸氧的原因都在正常范围内。

1.4 疗效评测

手术开始后根据患者的疼痛情况分为优、良、差。优：整个手术中仅有触觉，无痛觉，手术顺利。良：有麻醉效果，但患者在切皮时或者分离骨膜时有轻度疼痛，需要复合芬太尼0.1 mg才能完成手术。差：有麻醉效果，但手术部分区域疼痛明显，需辅助用局麻药和较多的静脉复合药方能完成手术。观察不良反应（喉返神经阻滞，霍纳综合征，气胸，局麻药中毒）发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较

A组的优良率为67.5%，B组为95.0%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组不良反应发生率的比较

A组不良反应发生率为12.5%，B组为10.0%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

锁骨骨折是骨科比较常见的疾病，由于切口较小，手术时间短，所以神经阻滞有着很明显的优势，以往神经阻滞麻醉的方法也很多，翻阅近几年的文献和书籍，根据操作简单，并发症少，效果好的原则，本院以往经常采用单纯高位肌间沟臂丛神经阻滞（A组）进行麻醉，这可以通过支配锁骨手术区域的神经分布来分析。锁骨骨折手术区域的皮肤由颈浅丛的颈3～4神经根支配，尤其是锁骨上神经，而锁骨周围的肌肉筋膜等组织，几乎都由发自颈5～6脊神经根的臂丛神经支配[7]。颈丛由颈1～4颈神经前支交织而成，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方较集中，从胸锁乳突肌后缘中点浅出。臂丛神经由颈5～8颈神经前支和胸1胸神经前支大部分纤维组成，有时也接受颈4及胸2脊神经前支发出的小分支，经斜角肌间隙穿出[6]。理论上颈丛和臂丛神经在同一个平面是相互延续联系的，故在肌间沟行任一点阻滞时，局麻药可延脊柱平面从穿刺点向上下扩散，故高位的肌间沟臂丛神经阻滞可使臂丛神经和颈丛神经同时达到阻滞效果[8]。麻醉成功的前提是肌间沟体表定位准确，骨性标志触摸清楚，易感突破感体会明显，这就要求熟练掌握臂丛神经麻醉的方法[9]，若从这点考虑，A组的单纯高位肌间沟臂丛神经阻滞是可以达到满意效果的，但是在平常的操作中却并不如此，原因可能在于：①不能找到肌间沟的最高点。有些患者过胖，颈短，体表及骨性标志不清楚。②用药的容量不够。理论上讲，如果药物容量足够的话，药物会从穿刺点向两侧扩散而达到颈丛，但是考虑到平面高位置深的原因，大容量用药风险大，还会出现很多并发症，比如麻药中毒反应、高位硬膜外症状、霍纳综合征（颈交感神经阻滞）等[6]，所以单纯高位肌间沟入路臂丛阻滞可以采用，但很可能出现颈3～4所支配的一部分区域未被阻滞或阻滞不全，部分患者术中感觉疼痛不适，效果不理想，需辅助镇痛镇静药物[10]。

本研究提示B组效果好，而且更简单确切。高位肌间沟解决了锁骨深部的疼痛，表皮由锁骨上神经来支配，属于颈丛的一个中间分支。在锁骨断处上方3 cm穿刺针垂直刺入皮下浅筋膜注入混合液5 ml，这样就可以阻滞经过此处的锁骨上神经，然后针沿着皮下浅行，到达锁骨断处皮下或碰到锁骨断处，回吸无血后缓慢注入混合麻药5 ml，揉按1 min，使药液扩散充分，这样的用药有点类似于局麻，效果更加直接确切。5 ml的用药里面有低剂量长效的罗哌卡因注射液，所以作用时间长，满足手术用时。同时5 ml麻药揉按1 min后，断处并无明显水肿，不影响手术的操作。本院使用的方法为切开后作柯氏针固定，切口的长度比钢板固定的切口短，因此锁骨上3 cm阻滞锁骨上神经能够满足短切口需要，此外，5 ml罗哌卡因注射液在锁骨断处的直接皮下注射，效果更确切。

通过两组不同方法的比较，A组的操作要求较高，要求肌间沟顶点以及大的容量，优良率在67.5%左右，B组是根据手术的实际情况做出的改良方法，臂丛阻滞结束后的操作，前5 ml类似于锁骨上神经分支末端阻滞，后5 ml类似局麻，效果直接确切，还可以弥补高位肌间沟不到高位的不足，优良率在95%左右。

综上所述，在锁骨骨折内固定术中，锁骨上神经联合臂丛神经阻滞的麻醉效果优异，操作更加简单确切，明显优于单纯的臂丛神经阻滞麻醉，且不增加副反应，是一种安全可靠的麻醉方法。

[参考文献]

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[7] 牟虹，王光辉，殷雁斌.臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察[J].实用医学杂志，2007，23（20）： 3247-3248.

[8] 吕有文.不同神经阻滞法用于锁骨骨折手术的麻醉效果比较[J].中国医学创新，2009，6（22）：37-38.

[9] 陈廷页.臂丛神经联合颈丛神经阻滞在锁骨手术中的应用[J].辽宁医学院学报，2011，32（4）：314-315.

[10] 裴芩，李坤.肌间沟臂丛联合颈浅丛麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用[J].中国现代医生，2014，52（21）：147-149.

（收稿日期：2014-09-25 本文编辑：祁海文）