妇科腹腔镜手术患者低氧血症研究

全身麻醉手术后早期低氧血症十分常见，其影响因素较多，患者呼吸系统疾病如肺不张、肺水肿或其他原因造成的肺损伤可以引起肺换气障碍，导致低氧血症，但这些情况少见，术后低氧血症可能主要与物的残留有关。成人瞳孔直径一般为2～4mm，手术后瞳孔的大小主要受手术中物的影响，尤其是阿片类药物的影响，阿片类药物的残留主要表现为缩瞳效应，而残留的阿片类药物也是手术后呼吸抑制的主要原因。本研究拟观察手术后早期低氧血症与瞳孔直径之间的相关性，并分析通过苏醒期瞳孔大小来预测术后早期低氧血症的可行性。

1资料与方法

1．1一般资料

选择复旦大学附属妇产科医院2013年10月—12月行妇科腹腔镜手术患者70例，美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesi－ologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，排除合并呼吸系统疾病、眼部疾病以及神经肌肉功能障碍者。

1．2方法

麻醉诱导前静脉应用阿托品0．25mg，麻醉诱导均采用静脉注射舒芬太尼0．5μg／kg、丙泊酚2mg／kg以及琥珀胆碱1．5mg／kg，然后行气管插管。以丙泊酚6mg／（kg•h）和瑞芬太尼0．25μg／（kg•min）维持麻醉，顺式阿曲库铵0．1mg／kg维持肌肉松弛。接麻醉机进行机械通气，潮气量8mL／kg，调整呼吸频率为10～14次／min以保持呼气末二氧化碳分压为35～45mmHg。手术结束时停止静脉滴注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复并符合拔管指征（抬头或握拳5s、呼之睁眼、最大吸气负压超过－20cmH2O和肺活量达到15mL／kg）时予以拔除气管导管。送患者回麻醉后恢复室（postanesthesiacareunit，PACU）前采用面罩吸入100％氧气3～5min，入PACU后给予鼻导管吸氧，氧流量3L／min，记录即刻（0min）和2、4、6、8、10、20、30min时SpO2。SpO2≤90％即为低氧血症，此时应立即呼叫患者并令其深呼吸，必要时予以面罩加压通气。患者入室时均采取床头抬高20°卧位，由同一测量者在同样的日光灯照射强度下令患者注视5m以外的某一目标，用Haab瞳孔计放在内外眦部，测量双侧瞳孔大小并记录，如果双侧不等大等圆，剔除该患者，并另外查找原因。根据患者瞳孔大小分为＜2mm组（A组）以及≥2mm组（B组）。

1．3统计学处理

采用SPSS10．0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x珚±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。将患者瞳孔大小与入PACU后2min时SpO2值进行线性回归分析；用受试者工作特征（receiveroperationcharacteris－tic，ROC）曲线下面积评估瞳孔大小预测术后早期低氧血症的效能，ROC曲线用GraphpadPrism5（GraphPadSoftware，Inc，LaJolla，CA）软件绘制而成，最佳的判断阈值通过寻找灵敏度与特异度之和最大的点来确定。

2结果

手术结束时有3例患者因心率慢给予阿托品被剔除。共有67例患者入组，67例患者的双侧瞳孔均等大等圆，患者在发生低氧血症后均通过呼叫并令其深呼吸后好转，无需要进行面罩正压通气者。本研究患者低氧血症均发生在入PACU后6min内，6min后患者的SpO2值均大于95％，因此本研究只对患者术后入PACU后10min内的SpO2值与瞳孔大小进行研究。2组患者年龄、身高、体质量以及手术时间差异均无统计学意义（P＞0．05），见表1。患者入PACU后，A组患者（瞳孔直径最小0．5mm）共27例，B组患者（瞳孔直径最大3mm）共40例，A组低氧血症发生率为96％，B组为15％（P＜0．01）。入PACU后2min、4min时A组SpO2值明显低于B组（P＜0．05、0．01），6min后差异无统计学意义，见表2。另外，将患者瞳孔大小与入PACU后2min时的SpO2值进行线性回归分析，r2＝0．4268，表明患者入PACU时瞳孔大小与2min后SpO2之间呈线性相关。提示术后瞳孔越小，入PACU后2min时越容易发生低氧血症，见图1。通过瞳孔大小预测入PACU后10min内低氧血症的ROC曲线计算得到的曲线下面积为0．99，最佳的判断阈值为2．25mm，其预测术后低氧血症的灵敏度为91．4％、特异度100％。

3讨论

通常将SpO2值低于90％作为低氧血症的判断标准。本研究中大多患者低氧血症的持续时间较短暂（＜1min），未发生任何缺氧性损害。呼吸系统损害是引起术后低氧血症的主要因素之一，包括术前已合并呼吸系统疾病、术中及术后发生的肺损伤或肺不张等。本研究选择研究对象时已经排除了术前已患有呼吸系统疾病的患者。肥胖和老年患者在长时间全身麻醉术后易发生肺不张，本研究中患者的体质量指数均未达到肥胖标准、年龄也均低于65岁。此外，妇科腹腔镜手术也不易造成肺的损伤。因此，在本研究中，术后低氧血症的发生与呼吸系统损害无关。术后低氧血症另一主要因素是残余物的作用，包括阿片类镇痛药、镇静剂以及肌松药的残余作用。所有患者均是在手术结束后恢复自主呼吸并符合拔管指征后拔除气管导管的，因此，可以将肌松药对低氧血症的影响尽可能地降低。阿片类药物的残留是手术后呼吸抑制的主要原因，同时，残留的阿片类药物也会对瞳孔产生影响，表现为缩瞳效应。在本研究中影响苏醒期瞳孔大小的因素主要有阿托品及阿片类药物的使用。而用大剂量镇静和镇痛药物时，临床常用剂量的阿托品的扩瞳作用并不明显。所以术后可以通过观察瞳孔大小判断阿片类药物是否残留并导致发生低氧血症是可行的。本研究中，通过ROC曲线计算得到的预测术后早期低氧血症的瞳孔大小最佳判断阈值为2．25mm，这与本研究设定的2mm作为分组的标准非常接近，在本研究中使用的Haab瞳孔计无法将瞳孔直径测量精度达到0．01mm，临床工作中也很难将瞳孔值测量如此精确，但只需使用普通有毫米刻度的直尺就能够精确到2mm，因此本研究中瞳孔以2mm作为分组研究的界值。在麻醉苏醒期通过观察患者的瞳孔预测低氧血症亦是操作简易、方便、迅速的。这为早期判断患者是否发生低氧血症提供了一个重要方法。本研究也有一定的局限性，虽然术后患者均是在自主呼吸恢复并符合拔管指征后拔除气管导管的，但研究表明即使严格按照临床拔管指征，仍然有相当一部分患者存在肌松药残余，如果用肌松监测仪进行四个成串刺激（Train－of－Four，TOF）监测，TOF比值可能＜0．7。甚至有研究表明，术后患者在TOF比值低至0．25～0．4时就能做到5s抬头或握拳。当TOF比值＜0．9时，患者仍然有发生呼吸抑制和低氧血症的可能。所以，本研究仅依靠临床拔管指征而非肌松监测仪来判断肌松的恢复情况（大多数医院也是如此），未能避免残余肌松药导致低氧血症的可能，而肌松药对瞳孔是没有影响的，此种情况就会降低通过瞳孔大小来预测低氧血症的准确性。因此，当患者入PACU时瞳孔直径＜2．25mm时应高度警惕术后早期低氧血症的发生，瞳孔直径≥2．25mm也不意味着患者就不发生低氧血症，还应注意观察，不能掉以轻心。而拔管前进行肌松监测能提高通过瞳孔大小来预测术后低氧血症的准确性，使其更具价值。另外，肥胖和老年患者是术后肺不张的高危人群，在长时间全身麻醉后即使无物残留，瞳孔直径≥2．25mm时仍然有可能发生低氧血症，对于此类患者的术后护理亦需给予更多关注。综上所述，对于一般的成年患者，苏醒期瞳孔大小与全身麻醉术后早期低氧血症的发生密切相关，入PACU时瞳孔直径＜2．25mm可以预测患者有呼吸抑制和低氧血症的倾向。

作者：董苏琳 刘艳 耿桂启 孙申 黄绍强 单位：复旦大学附属妇产科医院麻醉科