妇科不同病变诊疗运用超声造影

本文作者：张金慧、唐百灵、杨宗利、房世保 单位：青岛大学医学院附属医院超声科、青岛市妇女儿童医院生殖中心

超声造影技术作为超声医学领域的一个研究热点,被喻为继实时二维超声和彩色多普勒超声之后的第三次革命。近十年来超声造影技术发展迅速,应用于临床的很多领域,其在肝脏病变诊断中的价值已得到了肯定,在其他方面的应用尚处于探索之中。通过观察病变区造影特点、感兴趣区时间-强度曲线(TIC)的形态及各参数,探讨良恶性病变的最佳鉴别指标,有利于妇科疾病的诊断及治疗。本文简要介绍超声造影技术在妇科不同病变中的应用以及该技术的发展。

1在子宫病变的应用

超声造影检查较常规超声更有利于子宫肌瘤变性、不典型肌瘤以及较小肌瘤的诊断,有助于子宫肌瘤治疗方式的选择。对于典型的子宫肌瘤,超声造影与常规超声的诊断准确率接近。典型子宫肌瘤的超声造影表现为:早期,造影剂首先进入肌瘤假包膜内的血管,周边呈包绕的环状,并分支进入内部,瘤体整体呈高增强;造影剂消退时,瘤体内部较包膜快,周边呈环状高增强,边界清晰。不典型肌瘤表现为:来源于子宫动脉的蒂部动脉先灌注,后瘤体呈高增强,与肌层增强水平接近,后期消退时病灶与肌层分界不清;肌瘤变性时,变性区域未见增强[1]。子宫肉瘤的超声造影表现为:瘤体的供血血管比肌层先显影,其中央无造影剂灌注,周边无包膜显影。子宫肌瘤和腺肌瘤造影特点存在差异,超声造影有利于二者的鉴别诊断。国内外研究显示,子宫肌瘤的造影特点基本一致,如上所述;子宫腺肌瘤造影显示:瘤体内部首先出现散在的点线状增强,继之整个瘤体迅速增强;达峰后瘤体内部回声强度与周围正常组织无明显差异,未形成明显边界。对子宫肌瘤和腺肌瘤的TIC分析显示,两种肿瘤的各参数比较差异无统计学意义,其临床意义仍需要研究[2]。目前,超声造影在宫腔病变的诊断价值尚不清楚,国内外的文献报道很少,一些研究涉及到子宫内膜癌,认为超声造影有利于评价子宫内膜癌的浸润及其范围:造影早期病灶的滋养血管首先强化,随即整个病灶与肌层同步强化,分界欠清;消退时病灶较肌层稍快,呈相对低回声,与正常组织界限较清晰,从而可显示浸润肌层的深度及范围。由于研究的样本量较少,超声造影对宫腔病变的作用需要扩大样本量进一步探讨。在评估子宫肌瘤介入治疗的效果中,超声造影同样起着重要作用。MARRET等[3]应用超声造影技术,对子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的过程进行监测,结果显示有利于预防缺血性并发症。超声造影观察高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤前后的体积改变、内部造影剂灌注情况,有助于评价治疗后肌瘤灭活范围,并能明确肌瘤残存部位引导补充治疗[4]。

2在宫颈病变的应用

超声造影较常规超声能更清晰地显示宫颈病灶边界及范围,主要是显示进展期的宫颈癌病灶;宫颈原位癌及早期浸润癌的常规超声声像图与正常宫颈相比无明显改变,超声造影同样无特异性表现。TESTA等[5]应用超声造影技术显示妇科病变的范围,其中10例宫颈病变中有4例的范围显示较常规超声更加清晰。对于术前化疗的巨块型宫颈恶性肿瘤,通过超声造影技术测定肿瘤大小及血流分布情况,可帮助判断肿瘤对化疗的敏感性,从而避免盲目化疗而错过最佳治疗时间。国内学者的研究表明,超声造影对宫颈癌Ⅱ~Ⅳ期能做出诊断,对部分Ⅰ期宫颈癌不能做出诊断,其诊断与临床病理诊断符合率为94.23%,在宫颈癌诊断及分期诊断中较常规超声更具优势[6]。超声造影显示,增强早期宫颈病变区早于子宫体肌层呈高增强;增强晚期病变区中心造影剂消退早于子宫体肌层呈低增强,病变周边消退较晚呈环状稍高增强区,与子宫体形成明显的界限。超声造影TIC分析显示,宫颈癌Ⅱ~Ⅳ期呈明显的“快进快出”曲线,而且造影所测宫颈癌病变范围(瘤体长径、前后径及面积)均大于常规超声显示的病变范围。超声造影可以显示宫颈病变组织的血流灌注模式及血管构筑特点,为临床提供更丰富的宫颈癌血管生成的影像学信息。正常子宫体与宫颈的供血血管来源于子宫动脉的分支,在造影剂灌注增强早期遵循从浆膜层-肌层-内膜依次显影,呈均匀性增强;增强晚期造影剂的廓清顺序与之相反;当宫颈发生恶变时,病灶区血管生成丰富,形态异常,因此肿瘤组织内血流无次序、不稳定,导致局部不同区域存在血流灌注差异,超声造影可以反映出其与正常组织不同的灌注模式。原位癌和ⅠA早期浸润癌的造影表现不能显示出异常血管,因此超声造影对二者的诊断存在困难。宫颈癌的TIC形态呈“速升速降”、“速升缓降”型,正常宫颈呈“缓升缓降”型;宫颈癌组织较正常宫颈组织的显影时间、增强时间及达峰时间缩短,增强强度及单位时间强度变化增高[7]。宫颈癌的发生发展有赖于微血管的形成,微血管密度(MVD)值高于正常及慢性炎症的宫颈组织[8]。采用免疫组织化学技术检测超声造影显示的感兴趣区———病变宫颈的MVD,结果显示宫颈癌标本中存在大量的新生血管,其MVD升高。这些信息联合应用,有助于提高肿瘤早期诊断的准确性[7]。超声造影对宫颈癌的诊断效果与病人年龄、宫颈癌生长类型及病理类型等有关,其诊断意义需要进一步的研究。

3在附件区的应用

妇科附件包括卵巢和输卵管,附件区包块主要包括来源于卵巢的良恶性肿瘤及非赘生性病变、输卵管的炎性病变及肿瘤等。超声造影在卵巢肿瘤中的应用可以追溯到20世纪90年代,在此方面的研究比较成熟。目前,超声造影鉴别卵巢肿瘤的良恶性主要根据两方面:①血管形态学评估;②造影前后多普勒信号强度比较和TIC分析。超声造影可以提高小血管内低速血流的显示,弥补了由于超声检查仪器灵敏度不足而造成的误诊,能显示常规超声不能显示的卵巢肿瘤血流灌注特征,故有意义诊断率及明确诊断率均高于常规超声检查,用于诊断一些较困难及少数常规超声检查不能确诊的病例。附件区的炎性病变与恶性病变的超声造影表现有重叠,临床应用价值有限。

ORDéN等[9-10]对58例附件区包块病人进行超声造影,结果显示造影后恶性肿瘤内的血管数目增加比例大于良性肿瘤;对70例附件区包块病人的超声造影TIC参数分析显示,恶性肿瘤的造影增强强度、到达时间、廓清时间及曲线下面积均显著快于成高于良性肿瘤,交界性肿瘤各参数的结果则介于良恶性之间。TESTA等[11]对33例带有状突起的附件包块进行了造影形态学分析,结果显示超声造影对其定性诊断的价值不大。一般附件区良性肿瘤的造影剂灌注呈逐渐低灌注,恶性肿瘤呈快速高灌注,良性肿瘤中以囊性为主的包块囊壁、及光带造影剂呈均匀低灌注,实性为主的包块造影剂呈稀疏逐渐低灌注;恶性肿瘤中以囊性为主的包块囊壁、光带及造影剂呈不均匀高灌注,实性为主的包块造影剂呈快速高灌注[12]。血清CA-125是迄今卵巢肿瘤诊断中应用最广泛的肿瘤标志物,DUTTA等[13]应用超声造影技术联合血清蛋白肿瘤标志物对患卵巢癌的风险进行评估,超声造影可以显示病变形成以前的血管异常变化,再结合血清CA-125检测值在恶性病变中普遍升高,提高了卵巢癌的早期诊断率;TIC参数中曲线下面积对早期卵巢癌诊断的敏感度(100.0%)及特异度(96.2%)较高。

部分学者选择相关的TIC参数进行分析,结果表明,良性肿瘤及其末梢血管的造影剂呈逐渐低灌注,TIC波峰低平;恶性肿瘤及其末梢血管的造影剂呈快速高灌注,TIC波峰高尖[12]。另外有研究将TIC下降支形态分为单相和双相两种,恶性病变的下降支呈单相平缓下降的形态,良性病变的曲线为早期快降和晚期慢降的双相表现,应用该指标诊断病变良恶性的准确率为72.4%[14]。王静欣等[15]研究显示,TIC各参数中上升支斜率及峰值时间对卵巢病变诊断价值较高。虽然各文献观点不尽相同,但是通过对TIC形态及各参数进行分析,为附件区良恶性肿瘤的诊断提供了一种新的量化方法。目前,超声造影已经应用于妇科领域的很多方面,并且取得了较好的效果,但其临床应用不能脱离常规超声检查、临床症状及体征。随着超声造影技术的不断发展,超声造影检查将会在妇科疾病及其他系统疾病的诊断及治疗中发挥着越来越重要的作用。