无症状2型糖尿病筛查研究进展

近几十年来，随着生活水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率在世界范围内呈上升趋势，第五届国际糖尿病联盟西太区会议上的统计数字显示，全球已确诊糖尿病患者达1.3亿，且每年以新增100万的速度增长。我国已经超过4 000万人，其中2型糖尿病占90％～95％。预计2025年全球糖尿病患者将突破3亿，我国糖尿病患者总数将近1亿，且1/3～1/2的2型糖尿病为未诊断患者，未接受治疗[1]，临床诊断糖尿病时多数患者已出现糖尿病并发症[2]。2002年上海市社区糖尿病流行病学调查显示，糖尿病患病率为7.8％[3]，较1993年上海市糖尿病抽查结果2.5％[4]增加3倍多，未诊断糖尿病患者新发现率为51.9％。

多个健康组织均推荐进行糖尿病筛查，筛查能够早期发现糖尿病并及时治疗，延缓病程发展，减少并发症发生，改善健康状况[5,6]。国内外最常采用的筛查方法是血糖检测和问卷调查，理想的筛查方法应兼顾灵敏度(将实际有病的人正确地判为患者的能力)和特异度(将实际无病的人正确地判定为非患者的能力)，要有令人满意的阳性预测值(筛查阳性人群的实际患病率)，还要具有快速、简便、经济、易被受检者接受的特点。然而，灵敏度增加会降低特异度，特异度增加又会降低灵敏度，故尚未发现一个同时满足上述条件的筛查方法，本文仅就目前2型糖尿病筛查方法的研究现状做一综述。

1 空腹血糖（FPG）筛查

口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）是确诊糖尿病和糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）的国际公认方法，是诊断的“金标准”，2002年5月墨尔本的WHO亚太地区2型糖尿病政策会议上强调了OGTT的重要性，强调了2型糖尿病的预防，但这种方法比较麻烦，成本高，一般人群不愿意接受。因此，有些地区糖尿病的筛查方法采用的是，首先检测空腹血糖（FPG），然后规定当空腹血糖值高于某一界定值（如≥6.1 mmol/L）时，再做OGTT。但对于这一界定值的确定尚存争议，对于不同的地区、不同年龄人群如取相同的界值将导致灵敏度和特异度的不同。美国糖尿病协会（ADA）2004年推荐的空腹血糖切点为5.6 mmol/L[7]，而刘尊永等[8]对深圳宝安区34 770名居民的调查研究认为，开展较大规模的糖尿病流行病学调查，选择FPG≥5.0 mmol/L作为界定值应是成本―效益―效果最佳方案，OGTT检测人数的比例占被调查总人群的58.4%，可减少41.6%的工作量，漏掉DM或IGT病人分别为0.2%和1.4%；李铭等[9]

对医院就诊的1 702名对象的研究认为，空腹血糖取5.56 mmol/L时，能够筛出79.6％的糖尿病患者；Reynaldo 等[10]

对753名25~60岁菲律宾人的研究显示，FPG取6.1 mmol/L时，灵敏度和特异度分别为80％和83％；Nakagami等[11]对亚洲人群研究发现，最佳FPG切点值为5.8 mmol/L，且受年龄、性别、体重指数(BMI)、高血压等因素影响，并可能存在种族差异；在Tringham等[12]的研究中，在敏感度、特异度最佳时，南亚人FPG切点为5.94 mmol/L。

2 餐后2 h血糖（2hPG）筛查或随机血糖筛查(RPG)

有研究表明[13]，只用FPG检出的患者大都年龄较小，且较肥胖，而许多年龄较大的患者其FPG并不高，而2hPG高于正常值。另有研究显示[14,15]，餐后高血糖对细胞和组织有毒性作用，从而导致冠心病、心肌梗死和中风的发病率和病死率的增高，因此，也有学者认为对餐后血糖的筛查比空腹血糖的筛查更具有实际意义。贾红等[16]对四川泸天化集团公司6 387名职工的糖尿病流行病学调查数据分析认为，2hPG比FPG在筛查早期糖尿病人时有更好的灵敏度和特异度，当切点取6.65 mmol/L时，灵敏度和特异度男性为97.2%和84.4%，女性为93.5%和89.1%，所筛查出的IGT人数几乎是FPG>5.6 mmol/L筛查出的2倍；李雪峰等[17]在广东省的一项2 081例体检人群研究中发现，仅有25.0％的IGT和68.7％的DM病人FPG>6.1 mmol/L，说明仅测FPG可能存在DM特别是IGT的漏诊情况；Susan 等[18]对美国45~74岁的7 000万人健康普查资料研究认为，每3年以RPG 7.2 mmol/L为切点进行筛查能取得较好的收益。

3 几种方法的联合筛查

由于OGTT的难接受性以及仅测FPG可能存在的漏诊情况，近年又出现了2种筛查方法的联合应用研究，包括FPG+OGTT，糖化血红蛋白（HbAlc）+OGTT，问卷调查+OGTT等。问卷调查就是用设计好的调查表对受检者的基本情况、生活方式等进行调查，在此基础上还衍生出评分法等，通过此种方法，可初步筛选出DM的高危人群，从而使总的目标人群大大减少，既提高筛查效率，又节约筛查成本。Andrea 等[19]对德国55~74岁人群的一项研究显示，HbAlc+OGTT（如HbAlc>5.6%则进行OGTT）是较有效的筛查方式，FPG+OGTT（FPG≥6.1且

综上所述，糖尿病筛查需要根据筛查的目的、对象来选择合适、有效的筛查方法。美国糖尿病预防计划研究认为[25]，筛查的最佳方法和标准仍有待进一步研究。在人群中大规模进行OGTT的依从性较差，经济效益不高，因此未被推荐。在仅用血糖（FPG或2hPG）进行筛查时，切点的选择非常重要，高的筛查切点会导致低敏感度及高特异度，而低的切点则会导致高敏感度和低特异度。HbAlc由于其价格等因素较少应用于大规模的筛查,亦未被推荐。问卷法目前尚未有严格的评定，问卷包括的危险因素和选择的分数阈值不同将导致灵敏度和特异度的不同，但其能够减少接受血糖检测的人数，提高筛查效率，节约筛查成本，节约卫生资源，并能提高公众的糖尿病知晓率。在高危人群中进行糖尿病筛查，对于糖尿病的早防早治具有重要意义，但关于筛查的方案、切点的选择等仍需进一步研究。

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