立体定向手术治疗脑干出血38例分析

【摘要】：目的：总结立体定向手术对神经外科重症脑干出血的治疗效果。方法：在64排CT计算导引下，采取立体定向治疗的38 例脑干出血病人的临床资料，手术入路：经横窦下乳突与中线之间入路。结果：本组病例均手术成功，术中无死亡病例及手术并发症，术后存活35例，死亡3例。结论：在64排CT计算导引下立体定向血肿排空是治疗重症脑干出血的有效方法，术后治疗也同样重要和关键。

【关键词】：重症脑干出血；立体定向技术；64排CT计算导引。

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0434-01

重症脑干出血是脑血管疾病中预后最差、病死率最高的疾病。既往保守疗法和开颅手术效果相对不理想，死亡率高。我院自2009.6-2013.5应用64排CT计算导引下立体定向血肿排空治疗38例，取得比较好的疗效，报告如下：

1临床资料

1.1 一般资料：本组病人男21例，女17例，年龄：41-73岁，既往均有高血压病史，突发意识不清，伴呕吐、不同程度昏迷，其中浅昏迷4例，中深度昏迷34例，瞳孔不等大，血压160/95-220/150mmHg，呼吸不规则23例，腱反射亢进，双侧病理征阳性。

1.2 影像资料：均行头颅CT扫描，显示：中脑出血4例，桥脑出血29例，中-桥脑出血5例。按多田氏公式计算，血肿量6-15ml，平均10.5ml，血肿破入第四脑室9例，伴有幕上积水17例。

1.3 手术方法：在局麻下上立体定向头架，行64排CT扫描，选出血肿最大层面中心为靶点，计算三维坐标值，64排CT具有三维重建功能选择最佳穿刺点、路径。取血肿侧横窦下乳突和中线间入路，穿刺后将硅胶引流管送至靶点，抽吸血肿，冰盐水冲洗血肿腔，如有新鲜血，在冰盐水基础上加入止血药，至无新鲜血置换出为止。

1.4 术后处理：术后记录血肿引流量，如无新鲜血流出，6h后尿激酶2-3万U加生理盐水2ml注入血肿腔，夹闭引流管2h后开放。每日复查CT观察残留血肿情况，调整尿激酶用量，血肿排空85%以上，3d内拔引流管。血肿破入第四脑室者于术后腰穿置管脑脊液持续引流，调整引流液面控制脑脊液引流量，第四脑室血肿大部消失后拔引流管。幕上积水者行侧脑室置管外引流，于脑干血肿大部消失，脑脊液循环通畅后拔除。

2结果

本组病例均手术成功，术中无死亡病例及手术并发症。术后第一次复查CT，血肿清除率60-80%，拔引流管时血肿清除率在85%以上。病例随访6 个月，恢复良好5例，残疾 22例，植物生存8例，死亡3例。预后不良率（植物生存和死亡病例）为28.9%，病死率为7.9%。

3讨论

脑干出血约占脑出血的10%左右[1]。脑干出血病因主要是高血压、糖尿病、长期吸烟饮酒史等，脑干海绵状血管瘤也是病因之一。脑干出血多为危重症，发病急、病死率高。对于一些脑干少量出血病例，在密切监测下多采用保守治疗。如果出血量大于5ml，血肿直径大于3cm的病人预后差，桥脑出血病死率达75%[2]。既往保守疗法和开颅显微镜下血肿清除术效果相对不理想，报道开颅显微镜下血肿清除术的预后不良率为38%[3]。立体定向手术属于微创手术，在CT计算导引下定位精准，减少破坏脑组织结构，有效降低脑干出血预后不良率，达到开颅手术和保守治疗难以达到的效果[4]。而64排CT具有扫描脑干区伪影少，可以三维重建脑组织图像利于找寻最佳穿刺点和引流管路径，对疑有动脉瘤可以直接造影行CTA检查，优于普通螺旋CT，与医院设备有关。穿刺点位于血肿侧横窦下乳突和中线间入路，尽可能避开重要功能区和血管密集区，防止因手术穿刺损伤造成新的问题。

脑干出血易造成急性脑脊液循环障碍致使颅内压急剧增高，脑室扩张，可行侧脑室置管引流术，减轻脑室急扩张，解除脑脊液循环障碍，同时降低颅内压力，防止枕大孔疝和小脑幕切迹疝。血肿破入第四脑室在大量脑干出血较多见，亦会因血性脑脊液堵塞造成颅内高压，行腰穿腰大池置管外引流，调整引流液面高度每日引流脑脊液150-300ml，第四脑室血肿基本消失，脑积液循环通畅后即可拔管。脑干出血患者往往昏迷时间长，术后治疗和护理都极为重要，早期做气管切开，通畅呼吸道，并方便必要时呼吸机辅助呼吸，防止呼吸衰竭，改善脑供氧，利于预防和治疗肺部感染。其他并发症有消化道出血、中枢性高热、水电解质平衡紊乱、营养障碍等，及早预防和早发现早治疗，否则即使手术成功，术后并发症亦会提高预后不良率。

立体定向手术在临床上应用领域越来越广泛，用于治疗脑干出血对脑组织创伤小，并发症少，是一种行之有效的治疗方法，将来需要进一步完善术式，提高疗效。

参考文献

[1] 叶明埕.脑干出血的临床表现及CT诊断价值【J】.中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：90.

[2]张祥建， 李春岩. 脑干出血的诊断与治疗【J】. 实用心脑肺血管病杂志， 2006， 14（4）： 266-269.

[3] 马超，袁先厚，江普查等.脑干出血的外科治疗【J】.华中医学杂志， 2004， 28（4）： 255-256.

[4] 张维兵，孟庆河，赵广营.立体定向穿刺引流治疗桥脑出血6例分析，中国微侵袭神经外科杂志【J】.2006，11：490.