不典型心肌梗死的临床诊治

摘要：目的：探讨不典型心肌梗死的临床特点，以提高临床早期诊治率。方法：收集我院2013年1月-2014年7月55例心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果：误诊为急腹症的20例，误诊为脑血管疾病的9例，误诊为肺心病的8例。结论：不典型心肌梗死的首发症状复杂多样，对怀疑不典型心肌梗死者应常规进行心肌酶学、肌钙蛋白、追踪动态心电图监测等，避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。

关键词：不典型心肌梗死 误诊 诊断及治疗

急性心肌梗死（AMI）是临床常见病，典型的急性心肌梗死具有胸骨后疼痛，心电图改变和心肌酶谱动态改变等典型临床特点，一经确诊，及时治疗多疗效满意。然而，据相关研究报道，无症状或者症状不典型心肌梗死约占13%～34.4%[1]，很容易漏诊及误诊。本研究收集我院2013年1月至2014年7月急诊及心内科不典型心肌梗死病例55例，对其进行临床总结，目的在于提高对不典型心肌梗死的诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组55例收集于我院急诊及心内科2013年1月至2014年7月经心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白检查均符合1979年急性心肌梗死WHO的诊断标准。其中男36 例，女 19 例，年龄41-82岁，平均年龄63岁，无明显发病诱因者24例，有诱因者31例（其中情绪激动18例、劳累8例，饮酒 4例，用力排便1例）。既往史：高脂血症18例，动脉粥样硬化症13例，冠心病6例，高血压病16例，心律失常2例。

1.2临床表现 上腹部不适伴恶心、呕吐、腹泻等消化系统为主要表现者18例，以咳嗽、咳痰、胸憋、呼吸困难不能平卧为主要症状者10例，以心悸、气短心律失常为主诉者9例，以咽痛，颈部紧缩感为主要表现者3例，肩背酸痛者6例，以低血压、休克者为明显异常体征者2例。以晕厥、一过性失语、意识障碍为临床症状者7例。

1.3心电图改变 心电图动态观察（每15 30min做心电图1次）发现不典型心肌梗死的临床分型：无Q波有ST- T变化;有Q波、ST-T轻微变化;急性右心室心机梗死。最终结合实验室检查均确诊。梗死部位：前间壁8例，下壁+正后壁9例，下壁12例，广泛前壁18例，下壁+正后壁+前壁3例，前壁+高侧壁2例，下壁+前壁3例。

1.4 心肌酶谱、肌钙蛋白 所有患者的心肌酶谱、肌钙蛋白均升高，其变化符合急性心肌梗死演变过程。

1.5 误诊情况 误诊为急腹症的20例，误诊为脑血管疾病的9例，误诊为肺心病的8例。

1.6 治疗及结果 所有患者一经确诊，均给予绝对卧床休息、心电监护、吸氧、双抗（抗凝+抗血小板聚集）、扩冠、溶栓（针对有溶栓指针者）等对症综合治疗。本组55例患者， 49例临床治愈，6例死亡。

2 讨论

综合以上病例分析，提高不典型心肌梗死的诊断谨慎和临床认知，了解其发病机制、临床表现对其早期诊断、早期治疗起着关键性作用。Pathy报告65岁以上心肌梗死不典型者高达80%，由于症状不典型或无痛，临床上容易误诊漏诊，并发症多，死亡率高[2]。

临床中不典型心肌梗死漏诊及误诊率高原因如下：心肌梗死患者发病年龄往往较大，老年人心肌植物神经功能变性加之慢性疾病（如糖尿病并发末梢神经炎、冠心病引起心脏神经病变等），减弱或中断神经传导，使得患者痛阈增高，敏感性、反应性差有关;或因心脏并发症如休克、严重心律失常、心力衰竭、脑血管意外，这类患者往往因其他并发症状比较严重而掩盖胸痛症状，以急性脑血管病为首发症状者因其高危因素与AMI所共有，表达含糊，不能提供准确有效临床资料而被误诊;以疼痛为表现者，诊断时太过于重视患者主诉和临床症状，忽略心肌缺血缺氧时，痛觉神经传导的过程中，颈2髓至胸4髓分布的任何部位都可能引起疼痛反应，因此不典型心肌梗死疼痛会表现为牙痛、咽痛、左肩部疼痛及腹部疼痛。另外，消化系统症状为AMI常见症状，尤其，下壁后壁急性心肌梗死时，膈肌（迷走神经）受到坏死心肌刺激以及心排血量降低致组织灌注不足所致，易误诊为急性胃肠炎、胰腺炎等急腹症;有患者心电图描记：Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、完全性左束支传导阻滞、预激综合征等改变了心室除极方向，掩盖心肌梗死的心电图特征;也有一些患者心电图描记过早，又无典型症状或者仅做12导联，导联不能全面反应实际情况，过早否定了AMI。以上总结的这些因素增加了不典型心肌梗死的误诊率和漏诊率。

不典型心肌梗死在临床中并不少见，临床医生对不典型心肌梗死的疼痛部位变异和首发症状变异应有足够的认识，对任何一个怀疑的临床对象，一定要常规做心电图+心肌酶，不能仅凭一次心电图阴性而否定心肌梗死的可能。总之，对于年龄大于65岁，有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒史者，突然出现心律失常、心衰、休克、牙痛、咽部不适、呼吸困难、急性胃肠炎、脑血管意外等情况，经对症治疗不缓解时均应想到AMI的可能性，及时追踪动态心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查，避免诊断的局限性和鉴别诊断的片面性，从而提高不典型心肌梗死的诊治率。

参考文献：

[ 1] 董承琅 陶寿淇 陈珠.实用心脏病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1993.951.

[ 2]钱学贤.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社1999.822.