子宫肉瘤自发破裂1例报道

【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0839-01

1 病例报告

患者女，55岁，绝经5年，因坠胀半月于2011年11月14日入院。患者绝经后无阴道流血、流水，无接触性阴道出血，入院前半月无诱因出现坠胀，无恶心呕吐、腹胀腹泻，无畏寒发热、消瘦乏力，于2011年11月12日在我市中心医院彩超示“子宫肌瘤”，故入我院要求手术，患者精神、饮食、睡眠及大小便无明显异常。既往无特殊病史；婚育史：G8 P3A5；月经史：既往月经正常，经量中，无痛经，绝经5年；无家族遗传疾病史。入院PE：T36.4℃ P76bpm R20bpm BP112/79mmHg 精神可，面色红润，心肺听诊（-），腹平软，腹部脂肪厚；PV：外阴已婚经产式，阴道畅，阴道壁充血，盆腔内扪及一大儿头大小、质中包块压迫陶氏腔，活动差，包块表面可扪及一女拳大小质硬包块。初步诊断：子宫肌瘤；右附件囊肿？入院后行外阴、阴道擦洗3天，完善术前相关检查，实验室检查均无明显异常。于11月16日在我院复查彩超示：子宫切面形态失常，边界清，肌层光点分布不均匀，子宫后壁下段宫颈上方可见一大小9.0×11.2×8.4稍强回声，边界清，内回声不均，明显向外凸，CDFI：周边可见少许血流信号；内膜厚0.9，回声均匀；左附件区未见明显异常，右附件区可见4.6×3.5无回声，边界清，内可见散在稍强回声，CDFI：内可见较丰富血流信号；盆腔内可见3.2×2.8液性暗区。于2011年11月17日拟腰硬联合麻醉下行经腹子宫全切+双附件切除术，术前申请快速冰冻切片。术中打开腹膜即见大量暗红血液外涌，探查子宫呈葫芦形，子宫体部体积为8.0×6.0×4.0，质硬，子宫下段及宫颈明显膨大，11.0×8.0×7.0，质软，血管怒张，其右后壁有一长约6破口，活动性出血明显，见质软如豆腐样组织外翻；左附件无异常；右输卵管正常，右卵巢粘连于阔韧带后壁，外观无异常。术中诊断：子宫肉瘤自发破裂？立即申请输血、快速输液、抗休克，同时行子宫全切加双附件切除，子宫下段后壁病灶自破口处断裂，残留的糟脆组织汹涌出血且麻醉不够松弛，止血困难，立即改全麻，全麻成功后创面出血明显减少，清除糟脆组织，局部缝扎加压迫止血，考虑患者一般情况差，未扩大手术范围，术中共计失血2500ml。术后病检示：慢性宫颈炎伴乳咀状糜烂；子宫内膜单纯性增生；子宫平滑肌肉瘤；双侧慢性输卵管炎；双侧卵巢白体形成伴右侧卵巢皮质边缘部可见散在肿瘤细胞成分。术后8天腹部伤口拆线后转上级医院治疗，追访：化疗加放疗后行二次手术，见直肠浆肌层被肿瘤侵犯，最后诊断：子宫平滑肌肉瘤Ⅳ期。

2 讨论

子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤，病理类型主要有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤以及子宫恶性中胚叶混合瘤，其临床特点是易出现局部复发和远处转移，即使是早期病例也如此，5年生存率30%左右，其中低度恶性子宫内膜间质肉瘤预后较好，其次为子宫平滑肌肉瘤，高度恶性子宫内膜间质肉瘤与子宫恶性中胚叶混合瘤预后最差【1】，易发生于围绝经期妇女，但研究显示发病有年轻化趋势【2】。该病临床表现无特异性，主要表现为阴道不规则流血、腹部包块、腹痛、阴道分泌物增多等，腹痛多为隐痛或胀痛，如肿瘤破裂腹腔内出血可致急性腹痛、休克。查体常发现子宫增大明显，外形不规则。本例患者表现为坠胀是由于瘤体巨大压迫陶氏腔及直肠所致，术前患者并无急性腹痛，故术中所见瘤体破裂导致腹腔大量出血，考虑为腰硬联合麻醉时屈膝弯腰使凸向盆腔后方的瘤体承受较大张力，从而诱发其破裂。本例术前妇检发现的儿头大小质中包块术中证实为子宫下段后壁的巨大瘤体，女拳大小质硬包块则为子宫体部。术前我院彩超所报告的右附件区血流较丰富的4.6×2.5无回声区术中证实为瘤体右侧的液化区，而破裂正由此处发生。通过对该病例回顾性分析和学习相关文献，总结其误诊原因和应吸取的教训如下：①子宫肉瘤较罕见，表现无特异性，临床医师对此缺乏足够的警惕性，故需不断总结和学习；②对于围绝经期或绝经后发生的“巨大子宫肌瘤”需警惕子宫肉瘤可能；③术前彩超曾描述“右附件区可见4.6×2.5的无回声区，边界清，内可见散在稍强回声，其内见较丰富的血流信号”，对此未作深入思考。有报道示，超声检查发现子宫肿瘤回声较紊乱、边界不清、血流较丰富时应警惕是否为子宫肉瘤[3]；④子宫肌瘤质地一般较硬，而该病例瘤体巨大且质中硬，对此亦未深入分析。总之，子宫肉瘤临床罕见，恶性程度高，临床表现无特异性，因此我们更需提高警惕，对可疑病例可结合彩超、术前诊刮、宫颈脱出物活检及经宫颈活检针活检等辅助检查，尽可能术前明确诊断。对于术前未能诊断的可疑病例，术中对切除的标本应逐个仔细剖视，必要时送冰冻快速切片以决定手术范围，同时期待其特异性影像学检查和血清肿瘤标志物的出现。

参考文献：

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社.1999：1827-1831

[2] 易村犍，王晓雯，田冬梅，等.子宫肉瘤95例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（4）：243-245

[3] 沙恩波。彩色多普勒超声对子宫肉瘤的诊断价值[J].中外健康文摘，2012，9（1）：89-90