腹腔镜胆囊切除术23例中转开腹的原因分析

摘 要 目的：分析腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的原因。方法：行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者892例，回顾性分析临床资料，研究中转开腹的原因及并发症的处理方式。结果：本组LC患者892例，中转开腹23例，中转率2.58%，LC中转开腹的原因有腹腔严重黏连，Calot三角解剖不清、胆囊颈结石嵌顿、胆道变异、胆道损伤等。结论：LC是胆囊良性疾病的首选术式，严格掌握LC的手术适应症，提高镜下操作技术，是降低LC中转开腹率的有效措施，对于存在危险因素的患者应适时的中转开腹。

关键词 胆囊切除术 腹腔镜 中转手术 胆道 创伤和损伤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.087

近年来随着腹腔镜胆囊切除术(LC)技术日趋成熟，并发症日渐减少，手术效果明显优于开腹胆囊切除术，现已被患者普遍接受，但在基层医院仍存在一些不可忽视的并发症。2006年10月～2010年10月施行腹腔镜胆囊切除术患者892例，中转开腹23例，现对中转开腹的原因进行回顾性分析，以帮助术前术式的选择，提高LC的成功率。

资料与方法

本组行LC手术患者892例，男263例，女629例；年龄36～75岁，平均52.5岁。全组病例术前均行B型超声、CT、等影像学检查，其中急性结石性胆囊炎145例，慢性结石性胆囊炎648例，胆囊息肉99例。

中转开腹率和原因：本组LC患者892例，中转开腹23例，中转开腹率2.58%，其中男9例，女14例。最常见的中转开腹原因：①腹腔严重黏连：胆囊炎反复发作或有上腹部手术史者，因组织的修复会引起胆囊区与周围组织形成束带、膜性或致密黏连导致操作困难而中转开腹。②Calot三角解剖不清：胆囊炎急性发作时胆囊充血水肿明显，操作过程渗出多，致使解剖结构不清，导致中转开腹。③胆囊颈结石嵌顿：长期胆囊颈结石嵌顿致使局部解剖结构改变，如果技术上无法在腹腔镜下有效处理则必须中转开腹。④胆道变异：因胆道变异致使三管关系不清，为避免继发胆道损伤而中转开腹。⑤胆道损伤：术中发现胆道损伤，必须立即中转开腹修复胆道。

中转开腹的手术方式：23例中转开腹患者中行胆囊切除术17例，胆总管修补术3例，胆管端端吻合并留置胆道支撑管2例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例。中转开腹患者中有5例术后出现伤口液化感染，但均无重大术后并发症，并治愈出院。

讨 论

随着腹腔镜技术的不断发展和提高，腹腔镜的手术指征也随之扩宽，手术并发症相应增多，严格掌握LC手术适应症已为许多学者研究。本组892例，占同期胆囊切除术91%。急性结石性胆囊炎145例，慢性结石性胆囊炎648例，胆囊息肉99例。全组病例无黄疸，无严重心肺功能障碍。LC以单纯性胆囊结石，胆囊息肉为最佳手术适应症。急性胆囊炎发作超过72小时、或反复发作的胆囊炎，胆囊壁明显充血水肿、Calot三角解剖不清、胆囊颈部结石嵌顿。对于这类病例，手术难度大并发症发生率高，若无发热、腹膜炎等手术指征，待急性炎症缓解后3个月再做LC比较理想。

LC的关键是正确处理Calot三角，胆囊壶腹是LC的重要解剖标记，显露胆囊壶腹向胆总管方向解剖出胆囊管，分离时应紧贴胆囊壁操作，不要越过肝十二指肠韧带的右缘，Calot三角区的解剖应采用钝性分离，尽可能不用电凝电切。但对于LC难度高的病例。应主动中转开腹。刻意追求LC的成功率，势必增加并发症的发生率。LC中转开腹并不意味着手术失败，更不是手术并发症，而是术者采取更为安全有效的治疗手段。及时中转开腹保证了患者的安全和手术质量，它不仅减少了术中无效的操作和手术创伤，更主要的是避免了术中术后可能出现的并发症，是术者一种责任心的体现。

LC中转开腹的主要原因腹腔严重黏连，Calot三角解剖不清，胆囊颈结石嵌顿，胆道变异，胆道损伤等。本组病例23例中转开腹，其中腹腔内严重黏连7例，Calot三角解剖不清6例，胆囊颈结石嵌顿4例，胆道变异4例，胆道损伤2例。

术者的经验和素质也是决定手术成败的一个重要因素，对于LC术者而言，不仅要熟练各种情况下的解剖结构和变异；而且要具备熟练的腹腔镜操作技能和技巧。要拥有专科医生特有的精心、细心和耐心。不仅有能力完成LC，而且有能力处理术中并发症。据文献报道，随着术者LC成功率的增加，术后并发症及中转开腹的发生率逐渐减低。所以，严格掌握手术适应症，提高术者的综合素质，熟练掌握腹腔镜操作中的技巧，把握中转开腹的时机，才能增加LC的成功率，减少术后并发症的发生率。

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