腹腔镜胆囊切除术中转开腹的三大因素分析

摘 要 目的：分析总结67例腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹的临床资料特点以指导临床治疗。方法：回顾性分析67例中转开腹患者的临床资料。结果：67例中转开腹患者中有急性胆囊炎52例，慢性胆囊炎合并糖尿病5例，既往多次发过胰腺炎或重症胰腺炎10例。结论：有急性胆囊炎病史和(或)合并糖尿病、胰腺炎史的胆囊结石行LC手术难度大，容易中转开腹，应该引起临床医生的重视。

关键词 腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎 糖尿病 胰腺炎 中转开腹

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.079

随着腹腔镜技术的不断发展和临床经验的积累，LC已被认为是治疗胆囊结石的金标准。对于大多数的胆囊结石，甚至急性炎症期的胆囊炎，包括合并糖尿病和(或)有胰腺炎都可以通过LC完成［1］。然而，仍有一些患者需要中转开腹处理，2004开展LC以来已完成2120例，中转开腹78例(中转率3.68%)，对其中67例(85.89%)中转开腹的患者资料分析总结如下。

资料与方法

本组中转开腹患者67例，男28例，女39例；年龄25～78岁，平均51.5岁；病史有长达20～30年，短则数个月。急性发作52例(同时有糖尿病15例，有胰腺炎5例)，慢性胆囊炎合并糖尿病5例，既往多次(2次以上)发过胰腺炎或重症胰腺炎10例。

结 果

本组67例中转开腹患者中，有急性胆囊炎52例(包括合并糖尿病15例、继发胰腺炎5例)，慢性胆囊炎合并糖尿病5例，既往多次发过胰腺炎或重症胰腺炎10例；具体中转原因如下：①胆囊及Calot三角区明显炎症水肿、黏连，解剖困难，难以分离而主动中转开腹47例(70.14%)，包括胆囊-胃肠道瘘7例、Mirizzi综合征2例；②腹腔镜下难以控制的出血9例(13.43%)，有3例胆囊床广泛渗血和6例胆囊动脉出血)需中转开腹手术处理；③发现或怀疑有医源性胆道损伤和临近器官损伤而被动中转开腹5例(7.46%)；④腹腔严重黏连，不能建立气腹或通过腹腔镜无法看清胆道系统6例(8.95%)，其中重症胰腺炎4例、急性胆囊炎合并糖尿病2例。本组67例中转开腹病例均顺利完成手术，术后死亡1例(急性结石性胆囊炎合并糖尿病术后出现酮症酸中毒昏迷而死亡)，胆管狭窄反复发作胆管炎3例，肠黏连2例，其余无手术并发症。

讨 论

急性胆囊炎经腹腔镜手术的术中中转开腹率明显增高，有文献报道达33.3%［1］。本组67例中转开腹患者中有52例是急性结石性胆囊炎，主要原因是急性胆囊炎多为结石嵌顿于胆囊壶腹或胆囊管，胆囊多胀大水肿，胆囊壁表现为严重坏死性改变，炎症过程也使大网膜肠腔黏连于胆囊上，周围组织特别是Calot三角区解剖关系不清，这些组织病理学改变程度，以发病＞72小时后为高峰期，如急诊手术则手术时间和中转开腹率明显较高；在开展Lc的早期，是相对禁忌症［2］。胆囊炎的发作次数更能说明胆囊及与周边组织的炎症、转归，近期有反复多次发作中转开腹率更高［3］。

糖尿病患者易患结石性急性胆囊炎的危险比正常人高2～3倍［4］。胆囊结石合并糖尿病除了有胆囊炎表现外，还有一些特殊性：①糖尿病可导致胆囊神经功能障碍，甚至出现“糖尿病神经性胆囊”，胆汁淤积易发生胆囊炎症而与周围组织黏连，使胆囊三角解剖不清。②糖尿病患者多伴有小血管的改变，周围组织血流减少，有利于厌养菌繁殖，再加上糖尿病患者抗感染能力低，因此结石性急性胆囊炎合并糖尿病患者极易发生感染；一旦感染又由于胆囊微血管的改变，影响微循环功能，使胆囊壁抵抗炎症的能力下降，易发展成坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，胆囊和腹腔炎症又可促使糖尿病加重，如此相互影响形成恶性循环，糖尿病患者的这些特殊变化可大大增加LC的难度，所以施行胆囊结石合并糖尿病的病例大都为病情较重的病例；另外此类患者多为高龄，免疫功能下降，组织愈合能力差，常合并全身其他系统疾病和糖尿病慢性并发症，并可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，这些都增加了中转开腹率和手术的危险性(本组有1例术后出现酮症酸中毒、高渗性昏迷而死亡)。因此有观点认为糖尿病合并胆石症的手术中转和死亡率显著增高，故推荐对伴有胆囊结石的糖尿病患者施行预防性胆囊切除术，这样有利于糖尿病的控制及预防急性并发症的发生，提高患者的生存率［5］。

目前认为是胆囊内小结石或微小结石(直径＜3mm)进入胆总管引起壶腹部括约肌水肿、痉挛，使胆道出口梗阻，胆汁排泌受阻，胆汁反流进入胰腺而致；另外有少部分由胆道炎性疾病引起；腹腔炎症改变除了胆囊炎表现外，还有胰腺周围炎症、水肿及坏死改变，本组15例胆源性胰腺炎，术中均见胆囊被大网膜包裹或与邻近脏器黏连，炎症重，解剖胆囊三角有困难，且术中分离时组织水肿、脆、易出血；其中以重症胰腺炎或多次发作的患者(本组有10例，其中4例腹腔广泛黏连无法建立Trocar)尤为明显，均为严重充血、水肿、脆性大、胆囊及胰腺周围广泛黏连无法分离、出血后不易止血。总之，胆源性胰腺炎行LC，比单纯胆囊结石的难度大，中转开腹率高。

通过以上分析，有急性胆囊炎病史和(或)合并糖尿病、胰腺炎史的胆囊结石患者行LC手术难度大，容易中转开腹。治疗体会：①胆囊结石伴急性胆囊炎一旦确诊宜及早手术，应在72小时内进行［6］；超过72小时手术难度大，但临床上急性结石性胆囊炎患者常伴有胆囊颈、胆囊管结石嵌顿，保守治疗不能保证炎症得到有效控制或发作后2～3个月内不再发作，很多患者不到一个月又发作，保守治疗不仅使患者精神负担加重，且医疗费用较大；但随着手术技能的提高，多数急性胆囊炎患者在积极术前准备后均可及时行腹腔镜治疗，若术中解剖困难、出血不止，应果断中转开腹手术，以避免不必要的胆管损伤。②对于结石性急性胆囊炎合并糖尿病的患者，应在积极有效控制血糖和感染后早期行胆囊切除术；对慢性胆囊结石合并糖尿病的患者可以施行预防性胆囊切除术。③临床上一旦确诊为急性胆源性胰腺炎，治疗的首要方面是鉴别有无胆道梗阻，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术；对于无胆道梗阻的患者，则主要是先按急性胰腺炎处理，待胰腺炎缓解后再处理胆道病变。

参考文献

1 张成武,赵大建,等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨.中华肝胆外科杂志,2006,12(12):821-824.

2 熊进文,刘忠民,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎.腹腔镜外科杂志,2010,15(5):387-389.

3 沈汉斌,刘光宗,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素Logistic分析.腹部外科,2004,17(2):93-94.

4 陈静,董明,等.糖尿病对结石性急性胆囊炎围手术期影响的研究.中国实用外科杂志,2007,27(2):154.

5 龚建平,张全周,等.糖尿病病人的腹腔镜胆囊切除术.肝胆外科杂志,1995,63(2):100-101.

6 胡国志,陈作兵.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术量化手术指征探讨［J］.腹腔镜外科杂志,2003,8:11-12.