中医使用姜桂附特点讨论

笔者选取 5 位扶阳派医家( 吴佩衡、徐小圃、祝味菊、范中林、唐步祺) 运用“扶阳三味”姜( 生姜、干姜、炮姜等) 、桂( 桂枝、肉桂等) 、附( 制附子、生附子、乌头等) 治疗疾病的医案共计 424 例，处方 969 个，包括初诊处方 424 个，复诊处方 545 个，采用数理统计方法，结合《伤寒论》理论对扶阳派进行了较为深入的研究，进一步证实了《伤寒论》与扶阳派之间既一脉相承又发展创新的关系; 并对扶阳派医家运用姜、桂、附的用量、用法、使用比例、配伍、加减变化等进行了较为系统的研究，发现了相应的用药规律及特点。现就其中一些问题作如下探讨。

1 对附子与甘草、附子与磁石配伍的探讨

吴佩衡、范中林、唐步祺 3 位四川籍扶阳派医家均常用四逆汤或其类方，使用附子多与甘草配伍，对甘草的运用尤为重视。从各位医家处方主要用药中可以看出这一规律，甘草在吴佩衡处方主要用药中使用频数居第 2 位，在范中林与唐步祺处方主要用药中使用频数皆居第 1 位。而祝味菊、徐小圃 2 位非四川籍扶阳派医家在使用附子时，极少配伍甘草。祝味菊 123 例医案、331 张处方中仅在 2 例医案的 2 张处方中使用了甘草，且用量小，一方用制附子 6g，炙甘草 2． 4g，另一方用制草乌9g，炙甘草 4． 5g。徐小圃 159 例医案、274 张处方只有8 方使用甘草，这与四川扶阳派医家明显不同。从处方主要用药中亦可以看出相应规律，磁石在祝味菊处方主要用药中使用频数居第 2 位，牡蛎、龙齿、酸枣仁、茯神均为使用频数较高的药物。而磁石在徐小圃处方主要用药中使用频数居第 1 位，生龙齿居第 3 位，酸枣仁、茯神亦为使用频数较高的药物。四逆汤中附子温心肾，干姜温脾胃，先天之本与后天之本相互充养，阳回气暖，阴寒自退。该方尤妙在炙甘草一味，甘温守中，与姜附辛温大热相得而益彰，《医宗金鉴》云: “甘草得姜附鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功; 姜附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力［1］。郑钦安更为强调甘草在四逆汤中的重要性: “阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也，此方胡可忽视哉［2］。”甘草补土伏火之功，在刘力红教授《思考中医》中讲得非常透彻: “土的藏性可以将火的烧炎灼烈之性转变成持续的温煦作用，所以，火经土的作用后，则既能温物、熟物，却不焦物，炎物。四逆汤中为什么要用甘草呢? 起的就是这个土的作用［3］”。而且在煎服方法上，张仲景使用附子并未指明先煎，多与姜、草同煎。现代研究也表明，附子与姜、草同煎足以达到解毒并增效之双重目的。可见，甘草益气温中，既能缓姜、附辛烈之性，又能解附子之毒，姜附草合用令阳气回复而不致有暴散之虞。祝味菊、徐小圃虽极少使用甘草，但另有妙法，即擅用“温潜法”，使用附子常与磁石、龙骨、牡蛎等重镇潜阳药及安神药酸枣仁、茯神等配伍，温阳潜降，益肾纳气，引火归元。关于此种配伍之奥妙，《伤寒质难•少阴下篇第十六》中讲到: “苏生曰: ‘温药温和强壮，为虚者所宜。热药兴奋急暴，何能制暴为良? ……温热之药，总是扶阳、补阳之果，甚易躁热妄动。夫子治伤寒，常用桂、附，初非温煦之药而亦收温壮之功者，何也?’祝味菊曰: ‘此之谓善用温热而不为温热所乱也。单用热药，可能造成急暴之果，去其急暴，即善良之性存。……附子兴奋，配以磁石，则鲜僭逆之患; 桂枝辛窜，佐以白芍，则无散越之忧。方剂之形成，每因配合而异其用。制暴为良，不外处方之得宜而已［4］。’”说明附子与磁石配伍，意在制暴为良，善用温热而不为温热所乱。杨殿兴教授认为: “阴盛格阳或阴盛戴阳之证，阳气大虚，浮阳外越，此时在温肾回阳的基础上，伍以磁石、龙骨、牡蛎等，既可以收敛浮阳不致外脱，又可重镇携虚阳下潜回归本位，正所谓‘治下焦如权，非重不沉［5］。’”重镇潜阳药可制附子慓悍不守之性，令其直趋下焦温肾阳，益命火，有温下之功，而无热上之弊。从祝味菊医案来看，附子与酸枣仁、茯神配伍常用于治疗心脏方面疾病。祝味菊认为附子与酸枣仁同用具强心之效，对伤寒及杂病病人的心脏衰弱，多在处方中重用附子、酸枣仁。酸枣仁归心、肝经，味酸性收，能潜肝风，所谓“温潜”实际上还有这样一层含义。酸枣仁防热药引动肝风，与附子同用则资助心阳，扶阳强心而无肝风内动之患; 茯神入心，《本草纲目》谓: “后人治心病必用茯神”，茯神与温肾之附子相配，令心肾相交，水火既济，能更好地发挥附子的温阳作用。可见，温潜法较之附子与甘草配伍，诚有异曲同工之妙。

2 对半夏与附子、天雄、乌头同用的探讨

研究中发现，半夏是 5 位扶阳派医家都常使用的药物，使用频数均较高。吴佩衡、范中林常用法半夏，而祝味菊、徐小圃常用姜半夏。并且在吴佩衡、徐小圃、祝味菊、唐步祺 4 位医家的处方中，附子与半夏均为常用配伍。吴佩衡处方中，附子、天雄与各类半夏( 法半夏、京半夏、仙半夏) 配伍同用; 徐小圃处方中，附子与姜半夏( 或仙半夏) ，制川乌与姜半夏配伍同用; 祝味菊处方中，附子与姜半夏( 或仙半夏) ，乌头与半夏配伍同用; 唐步祺处方中，附子与半夏配伍同用。仅范中林医案中无一例附子与半夏同用，可见范中林用药严格遵照中药“十八反”规定。认为半夏与附子、乌头相反而不能配伍使用的观点，源于中药配伍禁忌“十八反”之“乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及”，实际上，半夏与附子、半夏与乌头配伍同用非常普遍，早在《伤寒论》与《金匮要略》中就有先例。《伤寒论》小青龙汤方后加减之一: “若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。”噎，为阳气不足，阴寒凝滞，引起胸中气机不通的表现，治之以温阳宣散，加炮附子一枚，由此则成附子与半夏同用。《金匮要略》治疗寒饮腹痛之赤丸，即乌头与半夏同用; 治疗虚寒腹痛之附子粳米汤，亦是附子与半夏同用。说明在一定的条件下，半夏与附子、乌头可以配伍使用，且这样的配伍还具备比单用其中任何一味更强的辛散开宣之力，即一般所谓的毒性，也就是药物的偏性，以偏纠偏正是药物治病的基本原理，只要有与之相适应的病机，半夏与附子、半夏与乌头是可以配伍使用的。傅元谋教授就指出“小青龙汤原方有五个加减法，均有深意。其中噎去麻黄加附子，即成半夏与附子同用，笔者遵从先师之道，用治小青龙汤证伴有胸闷不适者，未见不良反应。愿同道勿误信传言，遗仲景良法而不用［6］”。

3 关于“回其阳则津自生”的探讨

对 5 位扶阳派医家的处方主要用药进行分析，不难发现，在运用姜桂附等温热药物时，各位医家都有一个共同特点，即很少用滋阴之药。充分体现了郑钦安在《医法圆通•卷三•用药须知》中提出的“阳虚一切病证忌滋阴也”这一观点。《伤寒论》治疗阴阳两虚烦躁证以茯苓四逆汤回阳益阴，治疗霍乱亡阳脱液证用四逆加人参汤回阳救逆，益气养阴，二证虽兼有阴虚，但皆用人参益气生津，而不配伍甘寒养阴之沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、天花粉等，此仲景“阳回阴存”之学术核心。“回其阳则津自生”是清末名医陆渊雷注解《伤寒论》第 20 条( “太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”) 时在按语中提出的，对仲景“阳回阴存”之理认识极为深刻，其原文是“故津伤而阳不亡者，其津自能再生。阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。……若不知回阳，但喜甘寒生津，岂知滋腻之药，用于阳证则不能减热，用于阴证则不能运化。桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而巳，不养其津，学者当深长思之［7］。”桂枝加附子汤证虽是阴阳两伤的证候，但主导方面为阳虚，通过扶阳就能够固表，固表则可以止汗，止汗就等于存津液，此即“回其阳则津自生”。对此祝味菊分析说: “良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。所以然者，阳能生阴也。是故阴液之盈绌，阳气实左右之，……而况一切营养药物，未有不经阳气运化，而能自为荣养者也［4］。”阐明了阳生阴长的道理，阴津靠阳气运化，阳气回复则阴津能随之恢复。阳虚气化不及，津液不能蒸腾，才是病根。如郑钦安所云:“四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液复升，焦枯立润［8］”。

4 对祝味菊运用姜及姜制药物的探讨

作为沪上扶阳派代表医家，祝味菊除了擅用附子，对各类姜，包括干姜、生姜、煨姜、炮姜、姜炭、生姜皮、生姜汁的运用，更可谓一应俱全。且其医案中常用姜制药物，包括姜半夏、姜竹茹和用于治疗痢疾的姜汁炒黄连，姜半夏使用频数最高，为其用药又一显著特点。姜制法作为传统中药炮制方法之一，与其他各种炮制法比较，相对而言形成的时间较晚。晋•葛洪《肘后备急方》记载: “中半夏毒，以生姜汁、干姜并解之［9］。”梁•陶弘景《本草经集注》云: “方中有半夏，必须生姜者，亦以制其毒故也［10］。”用姜制法炮制药物可以发挥以下四点功效: ①姜制解毒; ②姜制发散; ③姜制入脾;④姜制温散。即姜制可以调整药物偏性，对具寒凉之性、沉降之性、攻泻之性的药物偏性能够起到调节作用。由此可见祝味菊处方用药处处以固护阳气为重，强调“人以阳气为生，天以日光为明，……故善养阳者多寿，好戕阳者多夭［4］。”在临证中对姜的灵活广泛运用同样体现了祝味菊治病以人为本，用药推重扶阳的学术思想。

5 对范中林处方中桂枝与肉桂同用的探讨

研究发现，范中林医案处方中，各类姜、桂枝与肉桂、川乌与草乌常在同一处方中同时使用。其中，桂枝与肉桂同用 7 方，比例分别为 5∶ 3、3∶ 2、3∶ 1、2∶ 1、1∶ 1、3∶ 4、1∶ 2。桂枝、肉桂比例不同，功效有异，这在范中林医案中得以体现。肉桂、桂枝同用，桂枝用量大于肉桂时，起通阳化气利水之功。肉桂用量大于桂枝时，发挥益阳消阴，散寒止痛之效。例如以五苓散治疗寒湿凝滞之太阳证水疝，桂枝、肉桂同用，比例为 2∶ 1，桂枝用量为肉桂的 2 倍，于利水之中，大宣阳气; 治疗太阴证水肿，桂枝与肉桂、干姜与生姜皮同用，桂枝用量大于肉桂，比例为 5∶ 3，化气行水之力大增; 太阳证风寒湿痹，双下肢水肿，桂枝、肉桂同用，桂枝用量大于肉桂，比例为 3∶ 2，增强通阳化气行水功效。治疗少阴证寒厥，阳衰阴盛至极，肉桂与桂枝同用，肉桂用量大于桂枝，桂枝、肉桂比例为 3∶ 4，助阳散寒，温补命门。治疗太阳证风寒湿痹，寒湿凝滞、关节剧痛，肉桂与桂枝同用，肉桂用量大于桂枝，桂枝、肉桂比例为 1∶ 2，肉桂散沉寒，通血脉，对寒凝血瘀所致痹痛，以肉桂散寒止痛。肉桂、桂枝用量相等时，如治疗少阴证舌强，为心肾阳虚，津液不上达所致者，桂枝、肉桂同用，比例为1∶ 1，共同发挥益阳消阴，峻补命火之效。