中药治冠心病 汤剂成药显身手

指导专家：上海中医药大学基础医学院教授、主任医师 陈丽云

上海中医药大学附属市中医医院中心实验室临床中药师 王国华

华东理工大学药学院中药现代化工程中心副教授、副研究员 金 星

整 理：杨春霞

中医药是我国的医学瑰宝，在治疗冠心病方面有着丰富的临床经验和令人瞩目的疗效。既往的调查研究结果表明，超过70%的冠心病患者长期使用中药治疗。但是，对各种中药的特点及其在冠心病治疗方面的差异，人们还存在一些模糊的认识。本期专家评药，为大家详解冠心病的中药治疗。

冠心病又称缺血性心脏病。其症状主要表现为胸部压榨性疼痛，并可牵及颈、颔、手臂、后背及胃等部位。冠心病是中老年人的常见病和多发病，近几年来患病率呈逐年上升趋势。

中医没有冠心病的说法，一般将其归入内科的“胸痹”、“真心痛”的范畴进行论治，认为其主要病机为心脉痹阻，治疗则以辨证与辨病相结合。

7大汤剂对应不同证型

临床上，中医一般将冠心病分为7种证型，针对不同的证型，中医有不同的治疗方略和不同的汤剂。

心血淤阻

主要表现：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或病引肩背;伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重;舌质紫暗，有淤斑。

病因病机：血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

汤剂：血府逐瘀汤加减。桃仁12克，红花、当归、生地、牛膝、赤芍、枳壳各10克，川芎、桔梗、柴胡各5克，甘草3克。

胸痛较甚者，去生地、牛膝，加降香6克，郁金、延胡索各l0克，丹参15克，以加强行气活血止痛;胸部闷胀、气滞明显者，加檀香6克、荜菝10克，以理气止痛;如痛剧，伴恶寒肢冷者，加细辛3克，桂枝10克，以温经通络止痛。

气滞心胸

主要表现：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲叹气，遇情志不遂时容易诱发或加重;或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒。

病因病机：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

汤剂：治宜疏肝理气，活血通络，方选柴胡疏肝散加减。陈皮（醋炒）、柴胡各6克，川芎、香附、枳壳（麸炒）、芍药各4.5克，甘草（炙）1.5克。方中，柴胡、枳壳疏肝理气;香附、陈皮理气解郁;川芎、赤芍活血通脉。

痰浊闭阻

主要表现：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重;伴有倦怠乏力，纳呆便溏（编者注：便溏是指大便不成形，形似稀泥;纳呆就是胃口不好，吃饭不香），咯吐痰涎（编者注：涎为口水），齿痕舌（编者注：齿痕舌指舌体边缘见牙齿的痕迹，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，是异常舌形的一种，多见于脾胃虚弱等），舌苔浊腻或白滑，脉滑。

病因病机：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

汤剂：瓜蒌薤白半夏汤加味。全瓜蒌、薤白、法半夏各12克，陈皮10克，白蔻仁3克，干姜5克。

痰浊较甚者，加石菖蒲、枳实、厚朴各10克，以行气化痰;痰多咳嗽者，加杏仁10克，茯苓15克，以化痰止咳;舌苔黄腻、痰黄者，去白蔻仁、干姜，加竹茹12克，胆星、黄连各3克，天竺黄l0克，以清热化痰;如胸闷气塞较甚，加桔梗、苏梗、制香附各12克，以行气宽胸。

寒凝心脉

主要表现：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白。

病因病机：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

汤剂：当归四逆汤加减。当归12克，桂枝l0克，甘草、通草各5克，细辛3克，大枣8枚。

寒甚而心背彻痛者，可加用乌头赤石脂丸，或于上方中加制附片、荜菝各10克，以辛温散寒止痛;若痛剧而见四肢不温，冷汗出，可即予苏合香丸含服，以芳香化浊，温开通窍。

气阴两虚

主要表现：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色苍白无光泽，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白。

病因病机：心气不足，阴血亏耗，血行淤滞。

汤剂：生脉散合人参养荣汤加减。黄芪、党参、杭芍各15克，白术、茯苓、熟地各12克，麦冬、当归、炙远志、陈皮各10克，五味子、甘草各6克。

阴虚较甚者，可加入玉竹、生地各15克，以养阴生津;如气虚较甚，见自汗、纳呆、便溏、神倦，去麦冬、当归、熟地，加山药15克，炒扁豆12克，木香6克，以健脾益气;心胸疼痛、舌质紫暗者，可加丹参15克，赤芍、郁金、红花各10克，另给三七粉3克冲服，以活血通络止痛。

心肾阴虚

主要表现：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄。

病因病机：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

汤剂：天王补心丹合炙甘草汤加减。方中生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火;人参、炙甘草、茯苓益助心气;柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神;丹参、当归身、芍药、阿胶滋养心血而通心脉。

心肾阳虚

主要表现：胸闷气短，或心痛时作，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗。

病因病机：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞。

汤剂：用参附汤合桂枝芍药汤。红参（另煎）、制附片（先煎）、桂枝、生姜各10克，炙甘草6克。

肾阳虚较著，夜尿多者，加锁阳、巴戟天、鹿角胶各10克，以温肾摄纳;心阳虚较著，并见脉结代（编者注：脉结代为中医术语。结脉是指脉来较缓且时有停跳，停跳没有定数;代脉是指脉来一止，止有定数，良久方来）或迟缓者，红参可用至15克，炙甘草用至10克，加细辛1.5克，以补心阳复脉气。

成药：单方复方灵活应用

相比中药汤剂，中成药治疗冠心病更为简单方便。中成药根据成分的多少分为单方制剂和复方制剂。

单方成药：目标明确

单方制剂的特点是由单味中药组成，或是单味药的提取物或其有效成分，这类药成分明确，作用机制清楚，一般需根据其药理作用及适应证灵活应用。如愈风宁心片的成分为葛根浸膏，有效成分为葛根素，属异黄酮类，能扩张冠状动脉、改善缺血心肌的代谢、减慢心率，可用于冠心病伴有心率较快者;地奥心血康有效成分为甾体总皂苷，具有扩张冠脉血管、改善心肌缺血的作用，可用于冠心病伴有眩晕、气短者;活血通脉胶囊有效成分为水蛭素，具有抗凝、抗血小板、抗血栓作用，可用于急性心肌梗死的预防、经皮冠状动脉腔内成形术后的抗栓及不稳定性心绞痛的治疗。

复方成药：综合作用

复方制剂一般由多味中药组成，其组方遵循中药方剂的配伍规律，复方中的药物少则三、五味，多则十几味，甚则几十味，发挥作用是多成分、多靶点、多层次的综合作用。因此使用时应了解其成分、功能主治，明确适应证，在辨证清楚的基础上应用。

复方制剂中最常用的是活血化淤药和芳香温通药，与中医“心主血脉”息息相关。“心主血脉”包含了血液和血管两个方面。活血化淤侧重血液流变学的改善，而芳香温通则侧重对血管的作用和保护。目前的研究已经证实，从整体上看，采用可同时针对这两方面的中成药，中西医结合治疗，效果会更明显。

活血化淤药――侧重血液流变学改善

传统医学认为，胸痹、心痛为本虚标实之证，主要病机为心脉痹阻，血淤常贯穿本病始终，因此活血化淤成为治疗胸痹心痛之根本大法。代表药为含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等活血化淤成分的制剂，如复方丹参片、速效救心丸、通心络胶囊等。从现代药理学角度来看，活血化淤药具有改善心肌缺血、降低心肌耗氧、改善血液流变学、保护血管内皮细胞、预防冠脉内血栓形成等作用。

应用活血化淤药有以下注意事项：

1.有出血性脑卒中史或长期服用阿司匹林的患者，再服用大剂量活血化淤药可能与抗凝药物产生叠加作用，故这类患者应用活血化淤药时应注意随时监测血小板计数、出凝血指标等。

2.冠心病合并肝病、肝硬化患者由于血小板减少和凝血因子缺乏，再加上食道、胃底静脉曲张等因素，如果长期使用活血化淤药可诱发胃肠道出血。

3.冠心病患者脑部检查发现有先天性血管畸形、动脉瘤等情况时，应慎用或忌用活血化淤药，以防脑血管破裂而导致脑出血。

芳香温通药――侧重对血管的作用和保护

传统医学认为，胸痹、心痛虽证型不同，体质有异，然猝发心痛者，每由寒邪诱发，以芳香温通治标止痛多能取效，至今仍被临床常用。

目前芳香温通类药物的代表药是麝香保心丸，其主要由一些芳香类药物如麝香、苏合香以及温性药物肉桂、人参等构成。芳香类药物具有走窜通脉作用，温性药物肉桂又可避免冰片等寒性药物导致的胃肠不适等不良反应，同时能够补气，防止芳香类药物长期使用引起的“散气”。 现代药理学研究表明，芳香温通类药物多含有挥发油，对口腔、呼吸道黏膜神经末梢，特别是对冷觉感受器有选择性兴奋作用，使冠状动脉的调节发生反射性变化，具有解除血管痉挛，扩张血管，增加冠状动脉血流量的作用，并能减少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。

应用芳香温通药需要注意：因药物中含有麝香或麝香代用品，故妊娠妇女禁用;舌下含服麝香保心丸过程中，部分患者可能出现唇舌麻木现象，改为吞服后即可解除。

中成药应用4要点

在使用中成药防治冠心病过程中，应根据疾病的主要矛盾是在“血”还是“脉”上来选择治疗药物，既可使用活血化淤药防止血栓形成，也可使用芳香温通药来长期保护血管及心肌。不过，中成药尤其是复方中成药的应用绝对不可随心所欲，而是必须要在中医师准确辩证后，结合自己具体的体质，在医生指导下合理服药。具体来说有以下几个注意事项：

1.一般建议老年冠心病患者选择活血化淤中成药时应根据自身的病理生理特点从小剂量开始用药，过程中时时监测，并根据疾病的不同阶段调整剂量。

2.根据冠心病的具体病情来选用药物。

（1）按主要用途用药：心绞痛发作期基本病机为本虚标实（编者注：本虚标实是指身体本来就虚弱，而在虚弱的基础上生病。比如气血亏虚者发生心绞痛，气血亏虚是本虚，而心绞痛则是标实），本虚主要表现为气、血、阴、阳的偏虚，标实则有血淤、痰浊、气滞、寒凝的不同，此时要以治标为主，迅速缓解症状为主要目的。可选用速效救心丸、冠心苏合丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸等。这些中成药中含冰片、麝香、苏合香等芳香类药物，可快速扩张冠状动脉、保护血管内皮，阻遏动脉粥样硬化进展，稳定斑块，对缓解心绞痛有较好的疗效，与硝酸甘油同时或交替应用可为进一步治疗赢得时间。在稳定期则要根据其临床特点、体虚实、并存疾病等的不同，灵活选用活血化淤类中成药。

（2）按证型用药：对于气滞血淤型的老年冠心病患者宜活血通脉行气止痛，可选用心可舒片、冠心丹参胶囊、银丹心脑通胶囊、血栓心脉宁、保利尔胶囊等。

对于气虚血淤型者要益气活血、通络止痛，选用舒心口服液、通心络胶囊、养心氏片、正心泰胶囊、脑心通胶囊、心舒宝片、参芍片、山海丹胶囊、补心气口服液等。

对寒凝心脉型要温通心阳、散寒止痛，选用活心丸、麝香保心丸、延寄参胶囊、心宝丸等。

对心血淤阻型则要活血化淤、通络止痛，选用血府逐淤丸（口服液）、丹七片、心脑康胶囊、舒胸片、复方川芎胶囊、冠脉宁片、活血通脉胶囊等。

（3）按并存疾病用药：老年冠心病患者多同时伴有几种疾病，如高血压、糖尿病、脑梗塞、血脂异常、心率失常、肝肾功能减退等，选用活血化淤类中成药最好能相互兼顾，一箭双雕，如伴高血压者可选心舒宝、丹七片、愈风宁心片、心可舒胶囊等;伴脑梗塞可选用脑心通胶囊、银杏叶片、血塞通片、银丹心脑通胶囊、通心络胶囊等;伴血脂异常者可选用心可舒片、保利尔胶囊等;伴有心律失常者可选用黄杨宁、稳心颗粒、参松养心胶囊、心宝丸、益心舒胶囊等;伴有糖尿病者应避免用含糖的颗粒剂、口服液等;伴有肾功能不全者要慎重选用含有肾毒性的药物，如冠心苏合丸等。

3.监测用药，及时调整。不少老年人存在着一个误区，认为“西药有毒，中药无毒”。但事实上，“是药三分毒”。比如，速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等均含芳香温通的中药，可能耗伤正气，不宜长期服用;冠心苏合丸中的青木香含马兜铃酸有肾毒性;麝香保心丸、血栓心脉宁所含蟾酥有洋地黄样强心作用，易引起心动过缓、束支传导阻滞、室性早搏等，应用洋地黄类药物或缓慢性心律失常者慎用;通心络胶囊含有5味虫类药，过敏体质者应慎用;心宝丸含洋金花，青光眼患者禁用。

另外，活血化淤中成药都具有明确的降低血黏度、改善红细胞变形性、抑制血小板功能、抑制体外血栓形成以及抗动脉硬化、预防冠脉介入治疗后再狭窄等作用，因此与抗栓西药联合应用要严格掌握药量、用药时间，并要定期监测血小板聚集率、凝血指标等，以免发生出血等不良反应。

4.用药切忌重复、杂乱。同类型的药只选用1～2种，不可“大包围”，否则，有害无利。冠心病患者只有正确地选择和使用药品，才能有利于冠心病的防治。