中药灌肠对CKD5 功能失调的纠正作用

慢性肾脏病( Chronic Kidney Disease，CKD) 迁延未愈可发展至慢性肾功能衰竭( Chronic Renal Failure，CRF) ，因其发病率高，致残致死率高，社会医疗资源消耗大，正日益成为全球性的社会问题，如何延缓肾衰的进展是现在肾脏病学界研究的热点。近年研究发现，结肠在慢性肾衰的条件下能够产生多种尿毒症毒素，内毒素、硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等，其机制与肠道屏障功能下降和微生态紊乱有关，且与肾衰程度呈正相关，尤其是 ESRD 期患者［1 －3］。当肠道的内毒素、硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等进入血循环后能引起肾脏损伤，引起慢性肾脏病进展，因此如何清除肠源性毒素，延缓肾衰进展是近来研究的热点之一［4 －5］。大量的研究表明，以大黄为主的中药复方灌肠在清除肌酐等尿毒素，改善症状等方面具有一定的作用，可在一定程度上延缓慢性肾衰［6］。我们前期的研究也发现中药灌肠可以降低慢性肾衰患者的血硫酸吲哚酚等肠源性毒素水平，延缓 CKD5 期进入透析，但其机制尚不清楚［7］。因此我们在前期研究的基础上进一步开展此项研究，评价中药复方灌肠对 CKD5 非透析期肠道菌群失调和肠道屏障功能的纠正作用，并初步探讨其延缓慢性肾衰的相关机制。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

1. 1. 1 病例资料 所有病例来自于广东省中医院肾病科，2010 年 10 月—2012 年 1 月期间的住院患者。

1. 1. 2 诊断标准 慢性肾脏病 / 慢性肾功能衰竭的临床诊断参照美国 NKF，K/DOQI 标准［8］。

1. 1. 3 纳入标准 ①年龄: 18 ～ 85 岁; ②肌酐清除率( CCr) : ＜15mL/min; 但患者未同意肾脏替代治疗，给予保守治疗者; ③知情并同意参加研究。

1. 1. 4 排除标准 ①生命体征不稳定，存在严重的心脑血管、肝脏、造血系统疾病; ②存在难以纠正的高钾血症、酸中毒或尿毒症脑病等紧急透析指征者; ③合并严重感染者; ④合并肠道内及肛区出血、严重痔疮出血、直肠狭窄、结肠炎、肠道肿瘤等肠道病变者; ⑤正在使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

1. 1. 5 退出标准 ①患者中途要求退出观察或停止治疗; ②具备透析指征，患者同意并开始透析，但透析前无复查资料者; ③因合并其它专科病情而转科治疗者。

1. 1. 6 一般资料 观察期间共纳入符合诊断标准和纳入标准的慢性肾衰患者 37 例，患者年龄 19 ～85 岁，平均年龄 65. 5 岁; 其中男 19 例，女 18 例。eGFR( 6. 82 ±1. 63) mL/min。原发疾病分别为慢性肾小球肾炎 16 例，糖尿病 10 例，高血压病 7 例，其它包括多囊肾、梗阻性肾病共 4 例。

1. 2 分组及治疗方法

1. 2. 1 基础治疗 所有患者按照临床诊疗指南 . 肾脏病学分册［9］给予基础治疗，包括: 优质低蛋白饮食，控制血压、血糖、蛋白尿达标，纠正贫血、调节钙磷代谢、调节水、电解质和酸碱平衡，避免肾毒性药物，积极控制感染等。疗程 2 周。

1. 2. 2 灌肠治疗 灌肠治疗组接受基础治疗并行中药结肠洗液( 院内制剂，主要成分为大黄、蒲公英、牡蛎等，批号: 20100311) 保留灌肠，操作按标准操作规程执行。每次保留 2h，每日 1 次，疗程 2 周。

1. 2. 3 分组方法 由临床医师向患者介绍整体治疗方案，并说明灌肠治疗为观察性治疗措施，由患者自行决定是否接受灌肠治疗。患者根据自身意愿分别入组灌肠治疗组和对照组。对照组仅给予基础治疗，不予灌肠干预。

1. 3 观察指标

1. 3. 1 临床症状 如实记录治疗前后的临床症状，主要包括倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、食少纳呆、恶心呕吐、脘腹胀满、大便干结、夜尿清长、水肿等。

1. 3. 2 主要指标 ( 1) 检测治疗前、疗程结束后两组患者的肠道目标菌群，需氧菌 2 种( 大肠杆菌、肠球菌) ，厌氧菌 3 种( 总厌氧菌、双歧杆菌、乳酸杆菌) 具体方法如下: ①标本采集与培养: 取新鲜粪便 5 ～10g，置于无菌小瓶内，立即用橡胶塞封口，15min 内送检。称取粪便标本约 5g，溶解于 5mL 无菌生理盐水中，用微量移液器取取粪便混悬液约 0. 1mL 置于 0. 9mL 稀释液，使之稀释 10 倍。然后用一系列无菌稀释管作对数稀释，稀释至适当的稀释度。厌氧培养基选择 10 ～5、10 ～ 6、10 ～ 7 稀释度，用微量移液器取 20μL 于培养基表面。每个稀释度滴 3 滴，同一培养皿上滴种 3 个稀释度。然后迅速置于英国 OXOID 厌氧培养罐中，35℃ 培养 48h。肠道需氧菌群检测时便标本依预试结果选取 10 ～ 5、10 ～ 6、10 ～ 7 稀释度( EMB) 。需氧培养基接种后在需氧条件下 37℃培养 24h 后，计数典型菌落。②细菌计数、鉴定: 计数培养皿表面的菌落形成单位( CFU) 数量，乘以稀释倍数，即得到每 g 粪便标本的菌落形成单位数( CFU) 。由于数据较大，通常取对数值( 即 log10CFU/g 形式) 后，再作统计运算。细菌种类鉴定主要参考国际权威的 Bergey 氏细菌鉴定手册，根据细菌形态、菌落形态、染色性及生化特征鉴定。( 2) 肠道屏障功能: 患者检测治疗前、后抽取晨间空腹静脉血 5mL，采用无热源试管收集血液，2h 内分离血清，置于 －70℃冻存成批测定。血浆内毒素检测: 内毒素检测采用鲎试验三肽基质显色法。内毒素检测试剂盒购自厦门市鲎试验实验有限公司，检测步骤按说明书执行。血浆 D － 乳酸检测: 采用改良的酶学分光光度法检测。D － 乳酸检测试剂盒购自北京博欧实德生物技术有限公司，检测步骤按说明书执行。

1. 3. 3 次要指标 尿素氮( BUN) 、血肌酐( SCr) 、尿酸( UA) 等生化指标由广东省中医院检验科完成。仪器使有日本日立公司生产的 Roche Modular P800 全自动生化分析仪检测。

1. 4 统计学方法

全部临床资料记录在统一制定的临床观察表格上，用 Excel 软件录入建立数据库。统计学分析应用 SPSS 16. 0 统计软件进行数据分析: 正态计量资料以( 均数 ± 标准差) 表示; 对正态分布且方差齐的数据采用独立样本的 t 检验，同组前后比较采用配对 t 检验; 非正态分布或方差不齐则采用秩和检验，检验水平取 a =0. 05，P ＜0. 05 为具有统计学差异。

2 结 果

2. 1 基线情况

基线资料包括年龄、性别、体重指数( BMI) 、血压、蛋白尿、原发肾脏疾病、纳入研究时的肾功能情况、其它治疗用药等可能影响疾病进展或临床疗效的混杂因素。灌肠治疗组( n = 20) 和对照组( n = 17) 两组之间各项基线资料均获得平衡，无统计学差异( P ＞0. 05) ，具有可比性。

2. 2 临床症状

治疗后两组患者疲倦乏力、腰膝酸软、纳差呕恶、水肿等症状出现频率均有所减少; 治疗组患者每日排便次数均≥1 次，尤其是平素排便干结、不畅的患者，经治疗后排便次数增加，软烂便为主。

2. 3 肠道菌群的变化

经治疗后，灌肠治疗组的大肠杆菌菌落计数较治疗前明显减少( P ＜ 0. 01) ，与对照组比较也明显减少( P ＜0. 01) ; 灌肠治疗组的总厌氧菌菌落计数较治疗前明显增加( P ＜ 0. 05) ，与对照组比较也明显增加( P ＜0. 05) ; 灌肠治疗组的双歧杆菌、乳杆菌菌落计数较治疗前均明显增加( P ＜ 0. 01) ，与对照组比较也均明显增加( P ＜0. 01) 。见表 1。

2. 4 肾功能的变化

经治疗后，灌肠治疗组的血肌酐、尿素氮水平较治疗前明显减少( P ＜ 0. 05) ，与对照组比较有减少的趋势但差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; 见表 2。

2. 5 肠道屏障功能的变化

灌肠治疗组的 D － 乳酸水平较治疗前明显降低( P ＜0. 01) ，与对照组比较也明显降低( P ＜0. 05) ; 灌肠治疗组的内毒素水平较治疗前明显降低( P ＜0. 05) ，与对照组比较也明显降低( P ＜0. 01) 。见表2。

3 讨 论

中医学认为慢性肾脏病病位在肾，常波及脾胃，慢性肾功能衰竭病机虽然复杂，但“浊毒内蕴”是其基本病机之一，应用通腑泄浊法减轻浊毒内蕴是治疗关键之一［10］，但相关作用机制尚不清楚。现代研究证实，许多尿毒症毒素的产生和代谢都与肠道功能密切相关［1 －3］。因为在慢性肾衰的病理生理状态下，肠道微生态的紊乱，尤其是在结肠，主要表现为大肠杆菌为代表的需氧菌群的过度增殖和以双歧杆菌、乳酸杆菌为代表的厌氧菌群的明显减少，而且这种菌群紊乱的程度与肾衰的程度呈正相关关系，尤其以尿毒症期显著［11 －12］。我们研究的结果也发现慢性肾脏病 5 期患者的肠道菌群明显紊乱，同文献报道的结果相一致。大量繁殖的细菌( 主要是大肠杆菌) 能够酵解潴留的蛋白质从而产生多种特异性的肠道毒素，如: 硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等，大量的临床研究证实，硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚能够损伤肾脏，引起慢性肾脏病进展，而给予益生菌调解肠道菌群后，能够在一定程度上缓解慢性肾衰的进展。［13］而我们前期临床研究中观察到，大黄灌肠后可以使慢性肾功能衰竭患者大便次数增加，在一定程度上改善慢性肾功能衰竭患者浊毒内蕴的证候，使其血尿素氮、硫酸吲哚酚的浓度在短时间内( 2 周) 明显下降［( 14. 34 ± 10. 69) vs( 9. 20 ± 6. 74) ，P ＜0. 05］，可能与大黄结肠给药直接调解结肠菌群紊乱有关［7］。在慢性肾脏病患者肠道菌群紊乱的同时，往往又伴有肠道屏障功能的紊乱，如肠黏膜充血、水肿等，肠黏膜上皮细胞间的紧密连接破裂，肠壁通透性增加，当肠蠕动功能降低时，如便秘则导致寄居在肠道的细菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及其产生的内毒素易位，形成肠源性内毒素血症，所以慢性肾衰时肠道屏障功能的减退、肠道通透性增加可能是肠源性内毒素血症的重要原因［3］。而现在监测肠道黏膜损伤和通透性增加的经典指标为 D 乳酸，我们研究结果发现慢性肾衰时血清 D 乳酸水平和内毒素水平较正常明显升高。而其他研究也发现，慢性肾衰患者体内的内毒素水平明显升高，而且与肾衰的程度成正相关，当内毒素进入机体后可以激活补体、激活凝血系统、产生血管活性激肽、产生激活巨噬细胞的 IL － 1，造成肾脏肾脏一系列损伤［5］，因此保护肠黏膜屏障，降低内毒素血症对于保护肾功能具有重要的作用。经过此项初步研究，我们发现经大黄复方制剂灌肠治疗后，肠道菌群明显改善，表现为大肠杆菌菌落计数明显减少，双歧杆菌、乳杆菌菌落计数明显增加; 肠道屏障功能的改善，表现为灌肠治疗组的 D － 乳酸和内毒素水平明显降低。同时也伴随着肾功能和症状有一定程度的改善。其疗效机制可能与大黄具有一定的促进胃肠道动力，保护肠道屏障以及调节结肠菌群的生长作用有关［14 －17］。以上研究结果为进一步探寻中药肠道靶向给药延缓慢性肾衰的防治新策略奠定理论基础。当然，此项研究也存在一定的局限性，如①样本较小对结果的准确性具有一定的影响; ②非随机分配法可能导致未知的混杂因素影响疗效评估等。整个研究结果还需要进一步通过严格的大样本 RCT 试验加以验证。