早期心率控制对急性心肌梗死患者近期预后的影响

【摘要】 目的 探讨早期心率控制对急性心肌梗死（AMI）患者近期预后的影响。方法 选择本院2011年8月～2013年7月收治的256例起病24 h内入院的AMI患者。所有患者均常规每日应用比索洛尔片， 不需调整剂量就达目标心率（55～65次/min）者为A组， 未达目标心率者再随机分组于入院后第1天（B组）、第3天（C组）、第7天（D组）， 调整比索洛尔用量至目标心率。观察其住院期间及1个月内梗死后心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常和心原性休克的发生情况。结果 A组、B组和C组患者的心梗后心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常和心原性休克的发生率均显著低于D组（P

【关键词】 急性心肌梗死；心率；预后

心率是一项最常用的生命体征， 近年来的研究显示心率与心血管疾病危险性密切相关。心率是决定心肌活动时耗氧的重要因素之一， 心率增快既降低了心肌氧供， 又增加了心肌氧耗， 因而心率与心血管疾病危险性密切相关， 同时心率增快可使体重指数、血胆固醇、血糖等冠心病的危险因素升高。多个研究分析发现， AMI后心率持续性增高与死亡率增高密切相关， 且心率的预测价值即使在调整左室射血分数与Killip心功能分级后仍然有效， 且对临床无心衰表现或仅有轻度心功能不全的患者预测价值更大[1]。本研究拟探讨AMI患者早期（1周内不同时段）心率控制对其近期预后的影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2011年8月～2013年7月在东莞市人民医院心内科住院， 符合AMI诊断标准且于起病24 h内入院的256例患者为研究对象。男性182例， 女性74例。男女之比：2.46∶1；年龄26～92岁。

AMI诊断标准符合2001年我国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[2]。排除标准：有β受体阻滞剂使用禁忌证的患者， 包括AMI泵功能killip分级Ⅲ级和Ⅳ级、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、窦房阻滞、支气管哮喘及已知对β受体阻滞剂及其衍生物过敏的患者。

1. 2 方法 资料收集：包括每个入选患者的性别、年龄、身高、体重、冠心病危险因素症状开始的时间、血压、心率等。

病例分组：入选的AMI患者均常规每日应用一般剂量富马酸比索洛尔片（康忻2.5 mg QD， 德国默克公司， 进口药品注册证号：H20060100）， 不需调整剂量就达目标心率（55～65次/min）者为A组， 未达目标心率者再随机分组于入院后第1天（B组）、第3天（C组）、第7天（D组）， 调整比索洛尔用量至目标心率。观察其住院期间及1月内梗死后心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常和心原性休克的发生情况， 探讨不同时期心率控制对AMI患者近期预后的影响， 明确AMI患者早期心率控制的最佳时间。

1. 3 统计学方法 正态分布的计量资料结果用算术均数±标准差表示， 计数资料的描述以率与构成比表示， 组间比较采用单因素方差分析。通过微软Excel 2003图表和SPSS 17.0软件进行统计学处理。P

2 结果

2. 1 各组患者基线临床资料 本课题自2011年08月01日～2013年07月31日共收集256例符合入选标准的AMI患者。按照研究分组：A组患者46例、B组85例、C组88例、D组37例。所有患者均按照课题要求进行临床指标和实验室指标观察。

收集完病例资料后， 应用微软Excel 2003图表， 对每个入选病例的各项基本资料、临床指标和实验室指标进行整理。患者基本资料如下：256例患者中男性182例（71.1%）， 女性74例（28.9%）。男女之比：2.46∶1；最小年龄26岁， 最大92岁；平均年龄67岁。冠心病相关危险因素：老年（60岁及以上）患者168例（65.6%）；吸烟和（或）被动吸烟患者212例（82.8%）；总高胆固醇和（或）低密度脂蛋白增高患者177例（69.1%）；原发性高血压患者158例（61.7%）；糖尿病和（或）糖耐量异常患者134例（52.3%）；肥胖患者96例（37.5%）；有遗传因素的患者22例（8.6%）。

急性ST段抬高型心肌梗死患者116例（45.3%）， 急性非ST段抬高型心肌梗死患者140例（54.7%）。患者心梗发病至入院的平均时间为11.6 h。165例（64.4%）患者行急诊冠脉介入手术治疗， 21例（8.2%）患者行药物溶栓治疗。

患者的各临床指标统计如下：患者入院时的平均心率为76次/min；发生心梗后心绞痛82例（32.0%）；再发心肌梗死28例（10.9%）；发生恶性心律失常60例（23.4%）；发生心力衰竭172例（67.2%）；发生心原性休克32例（12.5%）；死亡10例（3.9%）；应用β受体阻滞剂出现不良反应8例（3.1%）；入院后1周时左心室射血分数

2. 2 各组患者发生心血管事件的单因素分析 A组、B组和C组患者的心梗后心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常和心原性休克的发生率均显著低于D组（P

表1 各组患者发生心血管事件的比较（30 d内） [例数（%）]

观察指标 A组（n=46） B组（n=85） C组（n=88） D组（n=37） P

心梗后心绞痛 15（35.6） 17（20.0） 20（22.7） 30（81.1）

再发心肌梗死 4（8.7） 5（5.9） 5（5.7） 14（37.8）

恶性心律失常 9（19.6） 11（12.9） 14（15.9） 26（70.3）

心原性

休克 6（13.0） 6（7.1） 7（8.0） 13（35.1）

注：与D组患者比较， P

3 讨论

AMI发生时交感神经张力增加， 迷走神经张力降低， 心率增快， 而心率的增加缩短了心室充盈时间， 从而使心输出量减少， 并导致冠状动脉供血不足的进一步加重， 心肌收缩力减低， 可诱发心衰或心源性休克， 使AMI死亡率增加。AMI后较低的心率水平则有利于梗死及周同区域血管形成和侧支循环建立， 从而恢复心功能和改善预后[3]。

王淑斐等[4]探讨了静息心率（RHR）在 AMI中的变化及其临床意义， 结果示AMI组RHR显著高于正常人， 不同梗死面积的患者间RHR差异显著， RHR随梗死面积的增加而增快；合并心力衰竭或休克的AMI患者RHR显著高于无合并症者；RHR增快（≥80次/min）的AMI患者射血分数低于RHR正常 （90次/min的AMI患者的住院病死率显著高于RHR

关于AMI发病后哪一天的心率有最强的预测意义[6]， 意大利学者Berton对500例AMI患者分析发现， 入院后第1天的心率可预测一年中的全因死亡率， 且心率的预测价值从发病第1天起直到第7天呈进行性提高， 入院后第7天心率80次/min者的存活率明显为高， 入院后第7天心率>80次/分的患者一年后的死亡率为39%， 显著高于心率

在国内， 对于非ST段抬高急性冠脉综合征患者[7]， 使用β受体阻滞剂的目标心率在安静时为50～60次/min。但对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的目标心率和心率达标所需的最佳时间， 在国内外指南中均未提及。本研究单因素单因素分析显示：起病24 h内入院的AMI患者入院后心率早期（3 d内）控制达标（55～65次/min）可明显改善患者的近期预后， 从而对临床更具有指导意义。

参考文献

[1] 黄元铸.心率与冠心病关系的研究进展.中华心血管病杂志， 2006， 34（6）： 574-576..

[2] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会， 中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2001， 29（12）：705-720.

[3] Schirmer SH， van Nooijen FC， Piek JJ， et al.Stimulation of collateral artery growth：travelling further down the road to clinical application. Heart， 2009， 95（3）：191-197.

[4] 王淑斐， 许金成， 陈紫平， 等.静息心率与急性心肌梗死关系的临床探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志， 2008， 22（3）：232-234.

[5] 张晗， 杨艳敏， 朱俊， 等.不同入院心率水平与ST段抬高型心肌梗死患者预后的关系.中华心血管病杂志， 2012， 40（1）：18-24.

[6] Berton GS， Cordiano R， Palmieri R， et al. Heart rate during myocardial infarction：relationship with one-year global mortality in men and women.Can J Cardiol， 2002， 18（5）：495-502.

[7] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病志， 2007， 35（4）：295-304.