浅谈新形势下医院医保管理工作

【摘要】随着医保制度的深入改革，全民医保的逐步实施，医院医保管理工作将会面临更多的挑战，医保办应抓住契机，深化内部管理，充分发挥医保管理的职能作用。本文主要对医院医保管理工作进行了探讨。

【关键词】医院；医疗保险；管理

我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，是与国计民生息息相关、影响社会、影响民众生活的头等大事[1]。随着我国社会经济的不断发展，综合实力的提升，政府提出了“病有所医”的社会发展目标，医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分[2]，引起了人们的极大关注。从国务院到各地医保机构纷纷出台新政策，给医院医保管理工作带来了巨大的压力。

自2001年新疆开始实施医疗保险制度至今，已经基本形成以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四项基本医疗保障为主体，商业保险等其他多种形式保险为辅的多层次医疗保障体系，如今参保方式多样化并广泛覆盖城乡居民。自治区人民医院从2001年成为新疆第一批医保定点医院，医保管理工作由功能型逐步向管理型、智能型转变，逐步实现制度化、规范化、信息化、数字化管理模式。

1健全管理体系

医院领导高度重视医保工作，成立了以副院长为组长的医保领导小组，并于2002年成立了医院医疗保险办公室，是全疆最早成立医保办的医疗定点机构之一，医保办对外负责与各医保机构横向沟通联系，对内负责指导监督各科室日常医保工作的落实。

建立临床科室医保协管员制度，医保协管员配合医保办对运行病历、结算病历、上架病历进行监控，对结算病历提出“医保患者病历出科要求”，形成了较为完善的医保组织管理体系。

2医保科学管理

医保监督形成常态化和制度化。成立了医保千分质量考核管理小组，重点检查临床科室各类医保问题，对临床科室分区管理，一人一区，确保责任到人，建立了医保检查长效机制；利用医院HIS系统，对住院天数大于30天或住院费用大于2万元的在院病历进行实时监控；建立了预警机制，对医保检查中发现的问题给相关科室及时提出预警，限期整改；对容易出现套保现象的口腔治疗、皮肤激光治疗、康复治疗、中医推拿理疗治疗等项目设定费用上限，并重点监控；建立医保每月数据分析系统，为各社保局和院领导提供第一手医保数据资料。

3重视教育培训

医保工作的顺利实施，离不开医务人员的积极配合和参与。医保政策及具体实施处于不断调整完善之中，要求工作在一线的医务人员在短时间内掌握政策调整情况，难度比较大，每年医院与各医保机构签订《医保定点医疗机构服务协议书》后，都会首先对医保协管员进行培训，遇有医保政策调整，也首先培训医保协管员，然后由医保协管员向科室传达落实。医保办的管理人员每半年开展一次深入到临床科室的医保培训讲课，对临床医护人员进行针对性培训以及医保咨询和答疑解惑。

4做好医保宣传

充分利用现代化信息工具，在医院OA系统里开设了医保专栏，及时传递各种医保资讯。《医保基本诊疗项目》、《医保药品目录》、《医保定点医疗机构服务协议书》、“门诊慢性病”办理方法等信息都可以在医保专栏中查询；医保办制定了《医务人员医保手册》，以方便医护人员在工作中使用；参保患者在办理住院时，都会收到一份“参保患者住院须知”，以方便患者了解参保的义务和权利以及医保相关政策。另外，医保办设置了医保咨询台，并开设了三部咨询电话，为医务人员及参保患者提供咨询。

随着医保制度的深入改革，全民医保的逐步实施[3]，医院医保管理工作将会面临更多的挑战，医保办应抓住契机，深化内部管理，妥善处理和解决好工作中遇到的各种困难和问题，充分发挥医保管理的职能作用。

参考文献

[1]李冬梅.浅淡我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志，2012，25（2）：46-47.

[2]邹俐爱，李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009，28（3）：61-62.

[3]邹树荣，王亦农.全民医保——县级医院管理面临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011，19（8）：725-726.