全麻支撑喉镜下声门暴露困难的相关因素

【摘要】 目的：探讨预测支撑喉镜显微手术声门暴露困难的危险因素，为术前评估提供参考。方法：将89例声带疾病(包括声带息肉、声带小结、喉癌、喉部状瘤等)接受过支撑喉镜手术的患者分为声带暴露困难组和对照组。通过收集患者的性别、年龄；测量患者的一般资料，包括身高、体重及BMI、颈周长、舌背高度评估，分别于体表及头颈侧位X线片下测量每位患者自然位及仰伸位时的舌骨下颌骨颏下角距离、甲状软骨上切迹与下颌骨颏下角距离、胸骨上窝至颏下角距离、甲状软骨上切迹与舌骨的垂直距离。建立数据库，结合患者支撑喉镜术中声门区暴露的情况对上述影响因素进行统计学分析。结果：单因素分析显示BMI、颈围、mallampati指数、HMD、TMD、SMD与术中声门区暴露相关，差异有统计学意义(P

【关键词】 相关因素； 声门暴露困难； 支撑喉镜检查

Related Factors of Difficult Laryngeal Exposure in Suspension Laryngoscopy under General Anesthesia/WANG Min， XIAO Zhi-rong， YU Jie-qing， et al.//Medical Innovation of China，2012，9(9):1-2

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors those affect the exposure of glottis in suspension laryngoscopy. Methods： 89 patients with vocal cord lesions underwent microlaryngosurgery were included in this study(including polyps， vocal nodules， carcinoma， and papilloma， etc)， who were divided into DLE-group and non-DLE-group. Gender， age， height， weight， BMI and neck circumference were collected as general parameters， and hyoid-mental distance(HMD)， thyroid-mental distance(TMD)， horizontal thyroid-mental distance(HTMD)， vertical thyroid-mental distance(VTMD)， and sternum-mental distance(SMD) were measured as special parameters. Results： Univariate analysis showed that parameters like BMI， neck circumference， mallampati index， HMD， TMD， and SMD were related to intraoperative difficult exposure of the glottal area， and the difference was statistically significant(P40 cm， HMD

【Key words】 Related factors; Difficult laryngeal exposure; Suspension laryngoscopy

First-author’s address: The Third Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410013， China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.001

全麻支撑喉镜下的喉部手术，需要良好的术野暴露，有利于病变的准确定位，使手术操作能顺利进行，并且减少术中、术后并发症的发生。但是，患者的个体差异，特别是头颈部解剖方面的差异，可导致手术中声门暴露不满意。因此，如何在术前根据患者的临床资料对支撑喉镜下声门暴露情况进行初步的评估，从而指导治疗方案的制定，有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月-2011年12月笔者所在科室收治的在全麻支撑喉镜下行喉部手术的患者89例，其中男50例，女39例；平均年龄(43.12±1.63)岁，其中年龄18～40岁36例，40～60岁47例，>60岁6例。

1.2 方法 对所有病例资料建立数据库，对可能影响支撑喉镜下声门暴露的因素进行详细测量和记录。入选因素包括：性别、年龄、体重、BMI、颈周长、舌背高度、舌骨下颌骨颏下角距离(HMD)、甲状软骨上切迹与下颌骨颏下角距离(TMD)、胸骨上窝至颏下角距离(SMD)、甲状软骨上切迹与舌骨的垂直距离(HTMD)、舌骨下颌骨颏下角距离(HMD)。参照Mallampati试验评估舌背高度[1]：患者端坐，面向检查者，用力张口伸舌至最大限度。检查者根据咽部结构的可见度进行分级：Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂；Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂部分被舌根遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；IV级：未见软腭。

1.3 麻醉诱导 所有患者均使用咪达唑仑5～10 mg，芬太尼2～4 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，罗库溴铵0.6～1.2 mg/kg，面罩控制呼吸，2～3 min后行气管插管。

1.4 术中声门暴露分级 参考Comack和Lehance分级方法[2]，结合术中情况分为：Ⅰ度：支撑喉镜完全暴露声门区，可直视前联合；Ⅱ度：支撑喉镜声门部分暴露，经助手行喉体按压可暴露前联合；Ⅲ度：支撑喉镜暴露会厌，经助手行喉体按压可暴露部分声门，不能暴露前联合；Ⅳ度：仅见软腭。规定Ⅰ和Ⅱ度为对照组(69例)，Ⅲ和Ⅳ度为声带暴露困难组(20例)。

1.5 统计学处理 将以上资料应用SPSS 13.0软件进行处理。单因素分析采用字2检验，验证各因素与声门暴露的相关性。多因素分析采用Logistic逐步回归分析，以P

2 结果

2.1 临床测量指标 BMI>25者44例，40 cm者26例，6.05 cm者55例，7.15 cm者83例，13.9 cm者83例，

2.2 单因素分析 经字2检验，性别、年龄均与声门暴露无关；患者BMI与声门暴露相关(字2=4.363，P=0.045)；颈围与声门暴露的相关(字2=11.823，P=0.001)，颈围>40 cm的患者可增加声门暴露的风险；HMD与声门暴露相关(字2=11.048，P=0.001)，HMD

2.3 多因素分析 单因素分析结果表明，BMI>25、颈围>40 cm、HMD

3 讨论

支撑喉镜下联合显微镜或者喉内镜进行喉部疾病的诊治已经十分成熟，但是临床上经常遇到患者的声门及咽喉部病变难以显露的情况，妨碍手术操作，给疾病的诊治带来困难，因此，了解支撑喉镜下声门显露困难的影响因素具有一定的临床意义。据有关文献报道，颈围增加和肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停和困难气管插管的危险因素，肥胖或者是颈部肌肉发达的患者与声带暴露困难有关[3]。

本文通过前瞻设计，观察了影响声门暴露困难的因素，结果显示，颈围、mallampatis指数、舌骨下颌骨颏下角距离、甲状软骨上切迹与下颌骨颏下角距离、胸骨上窝至颏下角距离、甲状软骨上切迹与舌骨的垂直距离与声带的显露密切相关，这与一些学者的报道基本一致[4]。特别是颈围>40 cm，BMI>25以及mallampatis指数为Ⅲ和Ⅳ级的患者发生声门暴露困难的概率较高。因此，在实施手术前要充分评估每个患者的这些可能影响手术难度的因素，制定切实可行的办法，解决手术暴露困难的问题。

对于有困难暴露可能的患者，充分与麻醉医师协商，全麻插管后，要使用较好的肌肉松弛技术，如使用去极化肌松药物(琥珀胆碱)、非去极化肌松药物(维库溴铵、罗库溴铵等)及持续静滴肌松药物。对一些咽喉及声门病变在好的肌肉松弛技术下也难以显露的患者，如颈围>40 cm和高mallampatis指数患者，可以不使用支撑喉镜，而改用多功能咽喉腔镜下手术，它可以克服达戴维开口器纵深暴露不够以及传统支撑喉镜视野管状窄小的缺点，在深度和广度上扩大了术野，咽喉各处暴露良好，照明良好[5]，还更有利于在显微镜下双手操作，配合激光或等离子刀实施病变的切除。对一些多种措施都难以显露声带者，可以借助纤维喉镜的指引实施手术。 总之，对于声门显露困难的患者，只有摆脱只根据医生临床经验进行预测的方式，进行术前仔细的客观评估，采取合适的方法实施最微创的手术，才有利于患者的康复。

参考文献

[1] 金士翱，马自成.麻醉临床指南[M].北京:北京科学技术出版社，1999:9.

[2] 许欣，李强，孙学军，等.P内啡呔对慢性缺氧大呼吸的影响[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(12):734-738.

[3] Hiremath A S， Hillman D R， James A L， et al. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnea[J]. Br J Anaesth，1998，80(1):606-611.

[4] Ercan Pinar， Caglar Calli. Preoperative clinical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(5):699-703.

[5] 孙臻峰，李永团，董频.多功能咽喉腔镜在咽喉手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(9):421-422.

(收稿日期：2012-02-07) (本文编辑：王宇)