腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因分析及防治

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆汁漏；原因分析；防治

2007年1月-2010年12月在我院行腹腔镜胆囊切除术（LC）术后发生胆汁漏病历15例，者对15例LC术后胆汁漏的临床资料进行分析，探讨LC术后胆汁漏的原因及防治措施。

1资料与方法

1.1一般资料本组15例，男6例，女9例；年龄18-75岁，平均年龄45岁。其中慢性胆囊炎4例，萎缩性胆囊炎2例，急性胆囊炎9例，术后发生胆汁漏的时间最早为术后12h，最迟为术后7d。

1.2方法胆汁漏后单纯腹腔引流8例（Ⅰ组）：原来已放置腹腔引流管，不伴有腹痛，无发热及黄疸者，则继续保持引流通畅；若未放置腹腔引流管，则在B超引导下穿刺置管引流。再次手术探查5例（Ⅱ组）：患者术中未放置引流管，术后3-7d突然腹痛，伴弥漫性腹膜炎体征，无黄疸，经B超检查定位穿刺抽出胆汁证实为胆汁漏，即再次腹腔镜探查。内镜鼻胆管引流2例（Ⅲ组）：胆汁漏后腹腔引流胆汁>500mL/d，行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），造影剂溢出胆管处即为瘘口部位，肝外胆管瘘则将鼻胆管置于肝内胆管；肝内胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内，外接负压引流袋。

2结果

Ⅰ组8例腹腔引流胆汁100-300mL/d，经保守治疗2-6周，6例胆汁漏自然闭合，2例窦道形成后拔管。Ⅱ组5例经再次腹腔镜探查，发现迷走胆管损伤1例，胆囊管残端瘘2例，肝总管损伤2例；3例镜下处理，2例剖腹手术，术后2-4周均治愈。Ⅲ组2例经ERCP证实分别为右肝管损伤及肝总管损伤，内镜下行鼻胆管引流术（ENBD），2周后愈合。

3讨论

胆汁漏是LC术后最常见的并发症之一［1-2］，处理应综合考虑，并非一定要再次手术探查，特别是对于非主胆管损伤而引起的术后胆汁漏。

3.1术后胆汁漏的原因随着腹腔镜技术的逐渐成熟，LC手术适应证不断放宽，急性坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等高难度的胆囊手术也可于腔镜下完成，更增加了术后胆汁漏的发生率。胆囊三角粘连严重，导致胆囊管、肝总管和胆总管三者关系不清，是胆管损伤的主要原因。胆囊三角区组织纤维化，解剖时电钩使用过多，三角区出血时盲目电凝止血造成热电效应损伤胆管等，导致组织坏死，胆管壁形成圆形缺损、穿孔性损伤，为术后胆汁漏常见原因。迷走胆管损伤多因肝外胆管的解剖变异引起。胆囊管周围组织剥离不彻底致胆囊管直径过粗，导致钛夹不能夹闭胆囊管；急性胆囊炎伴胆囊颈部结石导致胆囊管变短则钛夹不易夹紧而滑脱。

3.2胆汁漏的处理①LC术后胆汁漏，如患者无明显黄疸及腹膜炎体征，肝下已放置引流管且引流通畅者，可先行保守治疗。每日引流量500mL/d，行ERCP，引流后胆管内压力降低，胆汁从鼻胆管引出，可明显减少胆汁外溢及腹腔引流量，促使瘘口愈合。④部分胆汁漏患者不伴有黄疸，经B超或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查提示胆管通畅，如果胆汁漏时间>2个月，胆汁漏量仍有100-200mL/d，比较恒定，试行夹闭引流管，可经腹腔引流管造影，若显示胆管通畅，可拔除引流管，类似于胆总管探查后T管形成窦道拔管的原理。

总之，笔者的经验是，LC术后出现胆汁漏，只要放置腹腔引流管，无明显弥漫性腹膜炎体征，可在密切观察下行保守治疗。

3.3预防胆汁漏的措施LC术中采取预防措施是避免胆汁漏的关键。术中游离胆囊三角时应紧贴胆囊颈部先分离后侧三角区域，再沿胆囊管平行伸入分离钳，钝性分离胆囊管，遇有条索状组织，可小束电凝切开，避免暴力分离，于后三角见分离钳前方膜状结构，即可锐性分离出胆囊管，采用分离钳、电钩交替使用，如遇到胆囊三角内渗血时，不能盲目电凝止血。术中游离出胆囊管后，应暂时放开胆囊牵引，恢复胆囊三角解剖位置，辨认胆囊管、肝总管和胆总管三者关系。对于急性胆囊炎胆囊三角粘连严重、颈部结石嵌顿时间较长，组织纤维化者，有条件的应用超声刀［4］，笔者推荐使用吸引器“刮吸法”钝性分离胆囊三角［5］，动作轻柔、切忌粗暴，此法较为安全，既可分离组织间隙，又不易损伤肝外胆管。

总之，保持手术视野清晰是预防胆管损伤的有效手段［6］，解剖胆囊三角电凝组织少，并要有一定的张力，电凝时间短，出血时不盲目电凝或钳夹。术中要重视腹腔引流管的放置，为保持引流通畅，术后可经常挤捏引流管，必要时可用生理盐水低压冲洗。对于手术中操作困难且解剖不清，有造影指征者应行经胆囊管造影，这对于指导手术，预防胆管损伤有积极的意义。

参考文献

［1］单良，冯国栋，连培龙.胆道术后并发胆汁漏的防治体会［J］.中国现代普通外科进展，2008，11（4）：348-349.

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［4］孙凯，陆明，隋晋平，等.超声刀在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国内镜杂志，2001，7（4）：65.

［5］郭吕，朱景元，顾建伟，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中刮吸法的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12（5）：434-435.

［6］孙凯，孙喜太，汤澄，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的特点和防治［J］.中国内镜杂志，2007，13（7）：695-699.