预防ICU气管插管患者非计划性拔管的护理体会

文章编号：1009-5519（2008）07-1056-02 中图分类号：R47 文献标识码：B

气管插管（气管切开）非计划拔管是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[1]。气管导管滑脱是指气管导管从气管内滑出甚至滑出体外[2]。非计划拔管是留置人工气道的严重并发症之一，可导致通气不足、缺氧、误吸、呼吸困难、气道损伤、出血、窒息等严重后果，甚至使病死率增加。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

我科1996年1月~2007年12月共发生22例气管插管(气管切开)患者非计划性拔管，其中气管插管21例，气管切开1例。22例中1例为护理人员操作不当引起，其余均为患者自行拔除。

2 气管插管(气管切开)固定方法

2.1 气管切开套管的固定：准备2条寸带，分别系于套管的两侧，在颈后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。每次气管切开伤口换药时检查1次。

2.2 气管插管导管的固定

2.2.1 经鼻气管插管的固定：剪1条长10 cm×2.5 cm大小的胶布，从中间剪开一部分后固定。宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿后随时更换。对于烦躁不安的患者，除胶布固定外，可加用寸带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。

2.2.2 经口气管插管的固定：要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。先将牙垫与插管用胶布固定，再用寸带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。

2.2.3 正确掌握插管深度：根据身高、体型确定插管深度。一般成人经口插入深度22～24 cm，经鼻插入深度24～28 cm[3]。

2.3 气囊的管理：气囊发生破裂是导管脱落的高危因素之一。首先在行插管前认真检查气囊有无破裂，插管中保护气囊防止损坏。合适充气量的方法有：（1）最小漏气技术[4]，在充气时将气体分次少量注入气囊，直到听不到呼气时气流向上冲击产生的声音为止，再抽出0.2～0.5 ml气体。（2）听诊法[5]，用听诊器放在颈部、喉及气管部位，给气囊充气直到气囊周围完全不漏气，即听不到呼气时气过水音即为充气到位。若突然听到患者发出声音或看到患者两腮部肌肉颤动，应及时检查气囊是否漏气。当呼吸机反复出现低压或低通气量报警应警惕气囊是否破裂。

3 护理体会

3.1 心理护理及宣教：对清醒患者尤其是不合作患者，应加强护患沟通，耐心讲解建立人工气道的必要性和人体正常不适反应。因建立人工气道后无法交谈，表达自己的意愿，教会患者简单的手势，利于交流以了解患者的想法，满足患者的需求。在吸痰、换药、翻身等可引起的操作前，做好解释工作，取得配合。音乐疗法具有良好的心理治疗作用[6]，因此，给病情稳定、清醒的置管患者听一些曲调舒缓的音乐，以减少其恐惧、焦虑心理，减轻由置管所致的烦躁情绪。

3.2 合理使用镇静剂：烦躁不安、长期留置导管者可遵医嘱使用镇静剂，以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功，利于治疗[7]。

3.3 适当有效的肢体约束：对烦躁、不合作、意识恍惚的患者予以约束带适当做腕部约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧使皮肤发红、发紫，但要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不能使手触及导管，必要时胸部加一约束带固定。

3.4 呼吸机支架固定：呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度，避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向，并留有一定的活动空间，以保证患者头颈部活动时导管不发生滑脱。

3.5 常规护理活动时防滑脱：制定有关导管护理操作的步骤流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管，操作完毕均要将气管导管及呼吸机管道固定牢靠才可离开。

3.6 加强责任心：凡有人工气道者严密监测意识及生命体征，尤其做好呼吸机和氧饱和度的监测，备好急救药品和插管导管等抢救物品。医护人员的粗心、观察不及时，往往是导管滑脱的一个重要原因，因此，护理人员要细心、密切观察ICU内机械通气患者，及时发现这一险情。

ICU高技术的应用对患者产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，非计划性拔管存在主客观因素，护理人员应高度重视其带来的严重后果，加强责任心，认真、切实做好各种预防导管滑脱的护理和观察工作，以确保患者的生命安全，提高危重症患者的护理质量。

参考文献：

[1] 段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学・护理学分册，1999，18（10）:457.

[2] 宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京:人民军医出版社，2002.228.

[3] 蔡映云. 机械通气及临床应用[M]. 上海： 上海科学技术出版社，2002.174.

[4] 王保国.实用呼吸机治疗学（呼吸机治疗期间护理）[M].北京:人民卫生出版社，1994.154.

[5] 吕淑华.气道管理的护理[J].实用护理杂志，2001，17（2）:38.

[6] Dyer I.ICU综合征及音乐疗法[J].国外医学・护理学分册，1997，16（3）:103.

[7] 艾宇航，陈江辉，周艳平，等.ICU中应用异丙酚镇静的临床观察[J].湖南医学，1997，14（5）:283.

收稿日期：2007-12-11