肺心病合并冠心病临床诊断的探讨

【摘 要】目的：判断肺心病患者是否合并冠心病。方法：通过对肺心病合并冠心病的临床表现、体征、辅助检查的特点进行总结和分析。结果：找出肺心病合并冠心病的诊断标准，以便于尽早、更准确地诊断本病。结论：根据冠心病的临床特殊表现（如心绞痛、血压变化），心电图特征、病理变化等对肺心病是否合并冠心病的判断有积极的意义。

【关键词】肺心病；合并；冠心病；诊断

肺心病与冠心病均为我国北方中老年人的常见病与多发病。虽然二者病因发病机制各异，但是表现均为心脏受累，故二病并存时症状相互掩盖，病情复杂，极易造成漏诊和误诊，加上某些基层医生对二病并存认识不足，意识不强，使此类患者贻误治疗出现较多较重并发症，死亡率高。因此如何准确诊断二病并存对指导此类患者的治疗，降低死亡率显得尤为重要。下面我们根据平时临床所见就二病并存的特点和诊断要点进行总结和探讨，以供同行借鉴。

1 临床表现特点

1.1 心绞痛症状不明显。由于长期缺氧，心肌对缺氧的敏感性降低，痛阈增高，所以当心绞痛发作时症状不明显或缺失，而仍以呼吸困难和胸闷为主要表现。若心前区疼痛或胸闷症状在服用硝酸甘油后迅速缓解，则可能合并冠心病。肺心病合并心肌梗死时，常缺乏典型梗死前驱症状，无痛性心肌梗死发生率高。高龄肺心病患者突然出现胸闷、休克、心律失常等症状则高度提示合并冠心病。

1.2 血压不低或升高。单纯肺心病患者血压一般偏低高压一般在90～120mmHg之间，低压一般在50～70mmHg之间。当合并冠心病后高压可升高至120mmHg以上，低压可升高至70～100mmHg甚至更高，出现高血压的表现。

1.3 心律失常较难控制。肺心病出现的心律失常一般是急性期出现，稳定期消失，肺心病合并冠心病患者则容易出现持续性房颤和反复发作的室速。即使感染得到很好控制，呼吸衰竭得到明显改善，电解质紊乱也得到纠正，但是还会有心律失常存在。

1.4 双下肢浮肿程度与胸闷程度不相符。肺心病合并冠心病患者有时会出现双下肢浮肿不明显，但是胸闷和呼吸困难症状却很明显。

1.5 体征：单纯性肺心病患者多表现为剑下可见心脏搏动，三尖瓣区可闻及Ⅱ级以上收缩期杂音，P2>A2。合并冠心病时心界向左下扩大，A2>P2脉压差增大，主动脉区及心尖区出现Ⅱ级以上收缩期杂音。

2 辅助检查特点

2.1 血脂测定 肺心病患者由于长期缺氧营养不良，血脂往往偏低。若出现血胆固醇明显增高，则合并冠心病的可能性较大。

2.2 X线检查 单纯肺心病患者表现为右心室增大，肺动脉段凸出，右下肺动脉扩张。合并冠心病患者则表现为左右心室均增大，主动脉迂曲延长钙化，外形呈现二尖瓣型、主动脉型及左室大为主的普大型。

2.3 心电图检查 肺心病患者出现下列之一心电图表现的应考虑合并冠心病：（1） 轴重度左偏（TV5及TV6或冠状T持续存在。（3）完全性左束支阻滞或左前半支与双束支传导阻滞。（4）病态窦房结综合征。（5）V1-V4呈QS型V3RV4R呈QS型则提示合并前壁心梗[1]。

3 诊断标准

肺心病患者出现下列主要条件中的一种或是次要条件中的两种和以上的均可诊断为肺心病合并冠心病。

主要条件：⑴出现典型心绞痛症状，含化硝酸甘油可迅速缓解（3～5min）。（2）心电图呈急性或陈旧性心肌梗塞表现的。（3）心电图示完全性左束支、左前半分支或双束支阻滞。（4）X线示左室增大为主的普大型心脏合并主动脉迂曲延长钙化。

次要条件：（1）肺部感染控制后房颤仍持续存在。（2）顽固性心衰不能用其他原因解释的。（3）左胸导联出现广泛缺血改变或TV1>TV5及TV6。（4）电轴左偏P2。（5）心衰较重血压不低甚至升高（≥120/80mmHg）伴血胆固醇明显增高。

4 治疗

肺心病与冠心病病因和发病机制都不同，治疗上存在很大差异，所以我们要二者兼顾综合考虑，突出特点，有的放矢。除按肺心病给予抗感染、改善通气功能、纠正缺氧及水电解质紊乱等综合治疗措施外，还应给予抗凝、改善心肌缺血、强心、利尿等治疗[2]。

4.1 一般治疗 注意休息低盐低脂饮食。

4.2 持续低流量吸氧（1～1.5l/min）。

4.3 慎用镇静剂及洋地黄类药物 镇静剂可以导致呼吸麻痹，导致患者呼吸困难加重，肺心病患者对洋地黄类药物更加敏感更容易出现洋地黄中毒，所以此两类药物要慎用。

4.4 复方丹参注射液的应用 复方丹参注射液既有扩张冠状动脉的作用，可以改善心肌供血供氧，又可以降低血液粘稠度从而改善心功能。

4.5 血管扩剂的应用 宜选择血管转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂，既可以扩张冠状动脉，又可以扩张肺动脉。

5 讨论

肺心病合并冠心病是老年人的常见病多发病，有资料显示，年龄越大，肺心病合并冠心病比例越高，60岁以上占46.2%；肺心病的病程越长，易存冠心病，病程10年以上占69%[3]。诊断较难，且常常容易被漏诊，国外报告肺心病合并冠心病误诊率达8%～38%，漏诊率达12%～26%。因两者合并存在时患者的临床表现及体征互相掩盖，故不能单独套用肺心病或冠心病的诊断标准，而应该结合患者的临床表现及体征进行综合分析。肺心脏病患者均有多年的慢性呼吸系统病变，临床反复发作和感染而出现胸闷、咳嗽、气喘、心悸、肺部罗音、端坐呼吸不能平卧，这些表现不会因合并冠心病而减少或消失。更何况症状、体征上还有轻重之分、还有动态的变化，还有医患主观上的误差，所以用胸闷、气喘、咳嗽、心悸、肺部罗音、被动等不能作为肺冠心与肺心病的区别比较点。根据冠心病的特殊表现（如心绞痛、血压变化），心电图特征、病理变化对肺心病是否合并冠心病的判断有积极的意义。

肺心病与冠心病的及时准确诊断有利于引导基层医生关注此类患者并给予准确有效的治疗。

参考文献

[1]蒋平.肺心病合并冠心病的心电图表现及临床特点[J].中国现代药物应用，2012，（10）6，20.

[2]闵晓梅.慢性肺心病合并冠心病36例临床分析[J].中国民康医学， 2008，12（20）15.

[3]孙波.肺心病合并冠心病临床诊断的探讨[J].中华医药杂志，2005，4（5）4.