肺心病并冠心病82例临床分析

【关键词】肺心病 冠心病 合并症

中图分类号:R541 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)07-090-02

肺心病并冠心病临床较常见,但由于临床表现复杂多样,目前尚无统一的诊断标准,给诊断治疗造成困难,极易误诊或漏诊。本人对我院2004年11月至2009年11月共收治肺心病382例,对其中合并冠心病82例病人的诊断治疗情况进行分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组82例中,男48例,女34例,年龄41岁到92岁,平均68岁。肺心病病程五年以下6例,5到10年32例,10年以上44例;高血脂54例,高血压病史38例,糖尿病21例,陈旧性心梗5例,脑梗塞史16例,下肢闭塞性动脉硬化3例,体重指数》25者12例,吸烟46例。

1.2 临床表现 82例中,均为急性发病,均有不同程度咳嗽、咳痰、胸闷、心悸及呼吸困难,59例不能平卧,端坐呼吸,脉搏氧80%.胸痛32例,占39%,意识改变15例,占18.3%。体征:82例均存在不同程度的肺气肿体征,两肺均可闻及干湿罗音,紫绀67例,心脏左扩52例,颈静脉怒张76例,双下肢水肿75例,心脏杂音31例,房颤19例。

1.3 辅助检查 82例全部行心电图、胸片、心脏彩色多普勒、心肌酶谱、血脂血糖、肝肾功能检查。心电图ST-T缺血性改变64例,肺型P波41例,病例Q波9例,完全性右束支传导阻滞56例,多支或分支传导阻滞71例,胸片示左室扩大38例,左房室扩大39例,主动脉异常28例,右室扩大19例,全心扩大12例。心脏彩超示,各瓣膜不同程度返流62例。

1.4 诊断标准 82例均参照叶任高内科学肺心病、冠心病诊断标准[1]进行诊断。

1.5 诊疗及预后 82例治疗措施包括吸氧、去除诱因、防止感染、改善通气、保持水电解质平衡、镇痛、抗凝、扩冠,强心利尿、抗心律失常、呼吸兴奋剂、调脂等治疗,70例好转出院,转院3例,死亡9例,其中3例猝死,多脏器衰竭6例,死亡率10.9%。82例明确诊断肺心病合并冠心病55例,占67%,初始诊断肺心病21例,占25.6%,急性心肌梗塞2例,肺性脑病4例,总误诊率32.9%。

2 讨论

2.1 发病机制 冠心病是由于冠脉病变所致心肌供血障碍,从而引起一系列临床表现。肺心病病人存在:(1).低氧血症、炎症反应、细菌内毒素可损伤血管内皮细胞2).肺心病病人缺氧致红细胞生成增多,血粘度大,血液呈高凝或血栓前状态,[2],(3)肺.心病肺动脉高压,长期缺氧,心率增快,增加心肌耗氧量,(4).感染引起糖耐量异常,促使血脂向动脉壁转移[3],以上机制加速动脉硬化的形成和发展,从而加重冠心病病情。

2.2 治疗体会 肺心病并冠心病最易误诊为单一的肺心病,忽略冠心病的诊断及治疗,本组误诊率为32.9%,分析误诊原因有:1.肺心病急性加重期,往往呼吸困难,掩盖了冠心病的症状与体征,病人常常有慢性支气管炎反复发作史,而且入院时急于投入抢救,病史采集不详细,临床资料有限,常常导致冠心病的漏诊,从而影响了及时而准确的诊断和治疗;2.医务人员临床经验有限,专业知识不足,往往对冠心病相关医技检查不足,也是导致漏诊的原因之一。持续的胸疼往往认为呼吸肌受累所致,事实上是肺心病合并冠心病的不稳定型心绞痛,本组有两例持续胸痛、呼吸困难病例,初诊诊断为慢阻肺肺心病,综合治疗后症状不缓解,后经动态心电图、心肌酶谱及心脏彩色多普勒检查及时修改诊断,增加抗心绞痛治疗后,症状缓解。3.肺心病合并冠心病病人往往出现不同程度的肺水肿表现,除改善通气、抗感染、强心利尿等治疗之外,要积极适时地进行冠心病的相关检查,及时有效地进行冠心病的相关干预治疗,如扩冠、抗凝、调脂、控制血糖、调整血压等,必要时行冠脉造影,介入治疗,也是救治成功的关键。4.肺心病合并冠心病病人出现肺水肿意识改变时,不能单纯考虑肺性脑病,要考虑到心源性休克、肺水肿、微循环障碍所致的可能性,从而及时准确的进行诊断和治疗,提高救治成功率。5.根据本人诊治体会并参照刘桂蕊[4]提出的诊断标准,肺心病病人若出现以下情况,要考虑到合并冠心病的可能性:1.典型心绞痛或急性、陈旧性心肌梗塞2.完全性左束支、多束支组织、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞.3.影像学检查、左室或左右室扩大伴主动脉异常,4.肺部感染控制后,顽固性心衰不缓解或心电图ST-T改变无好转,.具备冠心病易患因素如肥胖、高血压、高血糖、高血脂等。

参考文献

[1]叶任高 内科学 第6版 2003.11 北京 人民卫生出版社 2004 263~299

[2]郭欣然、翁玉清、谢参茂。肺心病血栓前状态及抗凝干预疗效分析{J｝.中国实用内科杂志,20022,2(8):479-480.

[3]刘桂蕊.肺心病高血糖症{J｝.临床荟萃,19994,1(21):1009.

[4]刘桂蕊.慢性肺心病合并冠心病(J).临床荟萃,1999,14(24):1144――1145.