肺心病合并冠心病36例临床分析

摘 要 目的：探讨肺心病合并冠心病的临床特点。方法：对近5年内收治的36例肺心病合并冠心病患者的临床资料进行回顾性分析，重点对诊断进行讨论。结果：肺心病患者易合并冠心病，且随年龄增长发病率增高。结论：肺心病合并冠心病临床并不少见，容易误诊和漏诊，明确诊断须综合分析。

关键词 肺心病 并发症 冠心病 诊断

慢性肺心病和冠心病均是老年人的常见病，两者伴发并不少见，临床误诊和漏诊较多。本文对2005年8月～2010年8月间收治的36例肺心病伴发冠心病患者的临床资料进行分析。

资料与方法

一般资料：同期肺心病患者201例，其中确诊合并冠心病36例（17.9%），男27例，女9例；发病年龄56～84岁，平均65岁。有高血压史者20例，糖尿病史者6例，高脂血症者12例，长期吸烟者22例，有冠心病史5例。各年龄组发病情况：＞50岁4例，＞60岁8例，＞70岁18例，＞80岁6例。

诊断标准：本组均符合肺心病、冠心病诊断标准［1］，诊断依据包括病史、症状、体征、及心电图、X线胸片、超声心动图（UCG）、心肌酶谱等检查。个别患者接受心脏CTA检查。

临床表现：36例均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷、心悸及呼吸困难，19例有夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，15例有心期区不典型疼痛或左胸痛。查体：36例双肺均可闻及干性及（或）湿性罗音、有不同程度的发绀，心界向左或左下扩大21例，向两侧扩大者10例，心尖部心音强于剑突下19例，心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音17例，持续性房颤6例，频发室早3例。

辅助检查：心电图检查示陈旧性心梗3例，急性心梗2例，电轴重度左偏（＜-30°）9例，左室肥厚劳损10例，ST段缺血性改变20例，T波低平或倒置28例，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞2例，左束支传导阻滞1例，左前分支阻滞3例。36例X线检查均有慢性阻塞性肺部疾病征象，其中左室扩大13例，双室扩大7例，主动脉迂曲延长钙化3例。UCG提示左右心室扩大、左室前壁运动幅度减弱10例。16层螺旋CT冠脉造影（CTA）提示≥50%冠脉狭窄2例。

诊断及误诊情况：本组明确诊断为肺心病合并冠心病25例（69.4%）；11例误诊，误诊率30.6%，其中误诊为肺心病合并高血压心脏病6例，单纯肺心病心功能衰竭4例，扩张性心肌病1例。

结 果

本组病例均采取积极控制感染，持续低流量吸氧，解痉、平喘，纠正电解质紊乱，并给予改善循环、抗凝，扩张冠状动脉，抗心律失常，强心，利尿等治疗。32例病情好转出院，4例死亡。其中死于呼吸循环衰竭2例，多脏器功能衰竭2例，病死率11.1%。

讨 论

易患因素：慢性肺心病与冠心病分别为呼吸系统和循环系统的两个常见病和多发病，其病因、病理和临床特点不同。慢性肺心病易合并冠心病，主要是慢性肺心病长期缺氧，加速了冠状动脉的损伤，是促使冠心病发生、发展的原因，其机制分析如下：①肺心病患者长期缺氧，乳酸积累，高能磷酸键合成障碍致心肌受损；②缺氧所致的心率增快、肺动脉高压、体内钠水潴留致左心负荷加重；③慢性缺氧继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，呈高凝状态或血栓前状态，使肺心病成为一种血栓性疾病［2］；④肺心病存在低氧血症、反复的炎性反应、细菌内毒素侵袭等因素，导致血管内皮受损，诱发加重动脉粥样硬化。

误诊和漏诊原因：据文献报道，慢性肺心病合并冠心病发生率在17.0%～53.6%［3］，而病理解剖诊断则在25%～50%［4］。本组资料显示，二病合并发生率17.9%，男多于女，且随年龄增长发生率增高，病死率明显高于单一病种，易误诊和漏诊。国外报道临床误诊率8%～38%，漏诊率12%～26%［5］。分析原因有以下几点：①肺心病急性发作时往往掩盖冠心病症状和体征；②肺心病患者由于长期慢性缺氧和老年疼痛阈值增高，或因呼吸困难症状掩盖，常出现不典型疼痛或无痛性心梗。本组15例出现心前区不典型疼痛，占41.7%；③出现左心衰竭症状时易被误认为肺心病加重；④患者合并高血压时易误诊为高血压性心脏病；⑤肺心病患者心电图酷似心梗，以至于冠心病的心电图被误诊；而缺血性ST-T改变不仅见于冠心病，也可见于肺心病心肌缺氧；⑥心脏CTA只适合心率

减少误诊和漏诊的措施：慢性肺心病合并冠心病目前没有统一的诊断标准，本文根据肺心病合并冠心病的特点，结合临床实践的体会，提出下列标准，结论有待进一步论证。主要诊断标准：①具有典型或非典型心绞痛者含消心痛片可缓解者；②心电图有心梗图形，除外肺心病酷似心梗图形者；③心电图有左束支、左前分支或双束支阻滞，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞者，可除外心肌病引起者；④电轴左偏＜－30°，伴有心尖部收缩期杂音用其它原因无法解释者；⑤冠状动脉造影示≥50%冠脉狭窄。次要条件：①有左心衰或夜间阵发性呼吸困难排除其它原因者；②X线胸片或UCG检查示左室扩大或左右心室同时扩大，可除外高血压和心肌病引起者；③心电图在胸前导联呈持续性缺血型ST-T改变；④肺部感染控制后，房颤持续存在；⑤心率缓慢，无法用其他原因解释。慢性肺心病患者若具有上述主要条件一项或次要条件两项者可考虑合并冠心病。但是真正的诊断不是机械套用，而必须是结合病史、临床表现、辅助检查及治疗的动态观察，以避免误诊和漏诊，必要时行心脏CTA和冠状动脉造影检查明确诊断。

参考文献

1 朱元珏,陈文彬,主编.呼吸病学［M］.北京:人民卫生出版社,2003.974-1010.

2 郭欣然,翁育清,谢灿茂.肺心病血栓前状态及抗凝干预疗效分析［J］.中国实用内科杂志,2002,22（8）:479-480.

3 张乐平,徐永乐.113例老年肺心病临床分析［J］.临床肺科杂志,2002,7（3）:19.

4 钱桂生,吴国明.主编.肺心病的诊断与治疗［M］.北京:人民军医出版社,1999:349.

5 陈国伟,郑宗锷,主编.现代心脏内科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1999:1013-1019.