双镜联合微创治疗胃间质瘤的临床研究

摘要：目的 探讨胃镜腹腔镜双镜联合下胃间质瘤切除术的可行性及安全性。 方法 回顾分析22例胃镜腹腔镜双镜联合下胃间质瘤切除术的手术方式、 术中处理原则以及术后相关指标。 结果 22例手术全部成功，平均手术时间63.6min，平均出血量37mL，术后平均肠道功能恢复时间15～36h，平均住院4～8d。 结论 胃镜腹腔镜双镜联合下胃间质瘤切除术具有创伤小、定位准确、手术时间断、恢复快、安全有效等优点，在外科手术向微创方向快速发展的今天具有广泛的发展前景。

关键词：胃间质瘤 ； 腹腔镜； 胃镜； 双镜联合

对局限型胃间质瘤，目前手术切除是首选的治疗方法，既往治疗多采用开腹手术，创伤大，恢复慢，随着微创外科技术的日益成熟，特别是腹腔镜与内镜联合治疗胃间质瘤，充分发挥双镜优势，是微创治疗胃间质瘤的新方法。我院自2010年6月～2012年10月，运用胃镜腹腔镜双镜微创行胃间质瘤切除术22例 取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1 .1 一般资料 本组22例，其中男 13例，女9例，年龄34～72岁，平均43 .4岁，病史1个月～5年。主要临床表现为为上腹不适、腹痛、腹胀、反酸、呕血、黑便等，一部分患者为体检时发现。所有患者术前均行胃镜、超声内镜、C T检查证实。瘤体直径0.8～4 .5 cm，平均2.6 cm。瘤置：胃底部8例，胃体部10例，胃窦部3例，贲门部1例 。

1. 2 方法 术前气管插管全身麻醉， 成功后使患者呈仰卧"人"字位，建立气腹，保持气腹压为13～14 mmHg。于脐下缘l0mm处插入Trocar作为观察孔，于锁骨中线，脐旁偏上，肋缘下2.5～3cm置入12mm Trocar作为主操作孔，必要时在腹直肌外缘平脐处或剑突下5cm处置人5mm Trocar作为辅助操作孔。经患者口腔插入胃镜，腹腔镜与胃镜相互配合进行瘤体定位，根据肿瘤的不同部位、大小等情况行相应的手术方式。

1.2.1 胃镜辅助腹腔镜下胃壁楔形切除术 该术式适用于胃前壁及部分胃后壁肿瘤，共切除胃前壁肿瘤11例，胃后壁肿瘤2例；其中胃底前壁4例，胃体前壁5例，胃窦前壁2例。术中确定肿瘤位置后，用超声刀分离肿瘤周围组织，以Endo-GIA（腔内直线型切割缝合器）在距病灶边缘2～3cm处将肿瘤从胃壁完整切除。胃后壁肿瘤需离断胃结肠韧带、脾胃韧带后翻转暴露胃后壁，行胃壁楔形切除术。

1 .2 .2 胃前壁造口胃楔形切除术 该术式适用于胃后壁肿瘤，共切除胃后壁肿瘤4例，其中胃底后壁2例，胃体后壁2例。经胃镜定位后，在肿瘤对应的前壁做5cm切口打开胃腔，胃镜配合下将 肿瘤从前壁切口提出，Endo-GIA在距肿瘤2～3cm处切除。

1 .2 .3 腔镜下胃大部切除术 该术式适用于肿瘤巨大且特殊部位如贲、幽门。本文1 例，为胃窦前壁肿瘤，直径4.5cm，距幽门1.0cm，在腹腔镜下行远端胃大部切除术，并行 Billroth 1式吻合术。最后经胃镜确认无出血及胃腔无狭窄后结束手术。

1 .2.4腹腔镜辅助下内镜切除术，适用于腔内型较小的胃间质瘤，本文1例位于近贲门的腔内型，大小约0.8cm，超声内镜位于粘膜肌层，行内镜下完整切除。另1例位于胃底近贲门部，约1cm大小内镜下行瘤体及胃壁切除，采用腹腔镜进行胃壁修补。

1.3 统计学处理 采用 SPSS13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料行 x2检验。

2 结果

本组22例患者均手术顺利，完整切除肿瘤，无中转开腹病例，无输血病例，1例术中应用 Endo-GIA闭合后，因断面出血， 应用钛夹止血成功，手术时间50～90min，平均63.6 min，术中出血量20～80ml，平均37.0 ml。肠道功能恢复时间15～36h，术后48～2h恢复流质饮食，术后平均住院4～8d，全组无并发症及死亡病例。所切标本远近切缘距肿瘤均达到2～3cm，病理检查提示切缘均阴性。肿瘤切除后送冰冻病理检查，均发现梭形细胞 ，镜下均未发现癌细胞。免疫组化结果：CD117均呈阳性，CD34阳性19例（ 82 .61%）。根据Fletcher等[1]在美国国立卫生会议上提出的基于肿瘤大小及核分裂数目的间质瘤危险分级标准，低危l7例，中危5例，无高危病例。5例中危患者术后口服甲磺酸伊马替尼治疗6个月以上。平均随l个月，未发现复发及转移病例。

3 讨论

胃肠道间疾病（GIST）是有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性的生物学行为的肿瘤[2]。1983年由Mazuv等通过电镜及免疫组化法研究发现后首先命名[3]。60%～70% GIST发生于胃部[4]。随着对间质瘤的生物学深入研究，发现它是一种潜在恶性肿瘤，对放、化疗不敏感。尽管分子靶向药物对GIST治疗有一定的效果，但手术切除仍是目前治疗的主要手段[5]。对未发生转移的局限胃间质瘤，手术切除是首选的治疗方式。由于胃间质瘤很少发生淋巴结转移，多呈外生性、膨胀性生长，很少发生浸润性，手术中无需大范围淋巴结清扫。对胃间质疾病行完整的肿瘤局部切除并保证阴性切缘（切缘一般距离在1cm），即达到治疗要求[6]。因此胃间质瘤更适应作微创治疗。随着微创外科设备和技术不断改革和创新，特别腹腔镜、胃镜双镜联合，拓宽胃间质瘤手术指征，增加治疗安全性。双镜联合治疗胃间质瘤主要术式有胃镜辅助腹腔镜手术和腹腔镜辅助胃镜手术两种。双镜在两种手术方式中弥补各自局限性，发挥各自优势。胃镜辅助腹腔镜手术中，借助胃镜光源导向，抓住内外配合，迅速准确定位，弥补腹腔镜缺乏精细的触觉反馈，避免为寻找病灶，反复挤压胃壁，造成肿瘤破裂播散[7]。同时避免腹腔镜下因定位困难，而中转手术，降低中转率[8]。同时，通过胃镜观察切除范围，保证安全切缘。胃镜辅助腹腔镜主要方法是楔形切除，对一些特殊部位如靠近贲门、幽门的肿瘤在Endo-GIA切除肿瘤的过程中，通过胃镜在胃腔内实时观察，引导切割线，保证切缘阴性，又避免切除后胃腔狭窄。如术中胃镜判断难以避免术后狭窄，则不宜勉强行楔型切除，改行胃近端、远端切除[9]。

腹腔镜辅助胃镜手术，该手术适用于微小腔内间质瘤，对胃粘膜肌层的微小肿瘤，通过内镜切除[10，11]。腹腔镜在整个手术过程中，通过推挡、牵拉胃壁，能使隐蔽的肿瘤更清晰暴露于内镜，便以切除，而且严密监视内镜下切除肿瘤的过程发生穿透全层的胃壁穿孔，及时腹腔镜下完成胃壁修补止血[12]。这样，有腹腔镜保驾护航，内镜医生有足够胆量切除病灶达一定范围和深度，保证手术安全、彻底。对胃固有肌层的微小肿瘤，胃镜下可直接作病灶周围的胃壁全层切除，然后在腹腔镜下修补，内镜观察修补的牢固情况。对一些位于贲门、幽门的微小腔内型间质瘤，若腹腔镜下手术，需解剖胃固有韧带，因解剖困难，可能加重创伤。而内镜下手术，患者器官功能完整，术后减少返流性胃炎、食管炎发生；因此，对部分间质瘤，腹腔镜辅助胃镜下胃间质瘤切除是可选择术式。

参考文献：

[1]Fletcher CD， Berman JJ， Corless C， et al. Diagnosis of gastrointesti-nal stromal tum ors：a consensus approach[J].Hum Pathol，2002.

[2]Blay JY， Bonvalot S， Casal P， et al. Consensus meeting for themanagement of gastro intestinal stromal tumors[J].Ann Oncol，2005，16f4）：566，33（5）：45.

[3]Mazur MT， Clark HB. Gastric stromal tumors Reappraisal of histogenesis.Am J Surg Patho，19837（6）：507-551.

[4]Miettinen M， Sarlomo， Rikala M， et al. Gastrointestinal stromal tumors：recent advan ces in understanding of their biology[J].HumPathol，1999，30（10）：1213.

[5]罗国德.龚加庆.张林，等.腹腔镜胃部分切除术治疗胃间质瘤22例[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17 （10 ）：1014 -1015.

[6]Byung-Hoon M， Jun Haeng L. Endoscopic submucosal disection（ ESD）for ear1） r gastric catlcer：c mparison with endoscopic muc0sal rese （ ti0n with circmnferential precutting（E MR2P）[J].Gastrointest Endosc，2007，66（1）：163-169.

[7]enberger P， Ronellenfitsch U， Oladeji O， et al. Pattern of recurrence in patients with reptured primary gastrointestinal stromal tumour[J].Br J Surg，2010，97（12）：1854-1859.

[8]JJ，Hu WG， Zang L， et al. Laparoscopic gastric resection approaches for gastrointestinal stromal tumors of stomach[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（2）：101-105.

[9]nkel TL， Wnng SL. Surgical management of gastriintestianl strnmal tumours[J].Curr Probl Cancer，2011，35（5）：271.282.

[10]Fujishir OM. Yahagi N. Nakainura M， et al. Successful otllcoms of a novel endoscopic treatment for GI tumors：endoscopic 8113II1l-cosal dissecti0n with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acidglycerin，and su ar[J].Gastrointest Endosc，2006，6（2 ）：43-249

[11]Byung-H00n M， Jun Haeng L. Endoscopic submucosal dissection（ ESD）for ear1）r gast ic catlcer：com ar son with endoscopicmuc0sal rese （ 0n with circmnferential precutting（EMR2P） [J].Gatrointest Endosc，2007，66（1）：163-169.

[12]AG. Thetechnical advantages of laparoscopy combined with endoscopy in gastrointestinal Tumors treatment[J].Chinese Journal of Prac. tical Surgery，2010，30（3）：226-228.

陆爱国.双镜联合治疗胃肠道肿瘤的技术优势[J].中国实用外科杂志，2010，30（3）：226-228.