对治疗小儿支原体肺炎的临床研究

摘要：目的：探讨小儿重症肺炎支原体肺炎（MPP）的临床表现、治疗方法及临床疗效。方法：回顾性分析我院2009年11月～2011年12月收治确诊为重症MPP的临床资料。结果：在小儿肺炎支原体肺炎治疗中积极早期诊断，应用阿奇霉素可以取得良好的临床效果，促进疾病康复，减少并发症的发生。

关键词：小儿；支原体肺炎；治疗

【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0257-01

小儿支原体肺炎是近年来发病率逐渐增高的一种肺炎支原体引起的小儿非典型肺炎。学龄前儿童发病较多，此病以冬季较多见，且全年均可发病，平素均可出现散发病例。近年临床发现儿童难治性支原体肺炎(MPP)发病率有增多趋势，病情较重，病程长并常伴有肺外多系统并发症，甚至迁延不愈，给临床治疗带来一定困难。本文回顾性分析了近2年收治的68例难治性MPP患儿的临床特征和诊治过程，探讨难治性MPP的诊断和治疗，现将报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：我院2009年11月至2011年12月收治的47例确诊为MPP的患儿，诊断均符合支原体感染的诊断标准。其中男患儿40例，女患儿28例。年龄段在7个月～l1岁，平均年龄6.3岁。其急性期诊断均符合有关难治性MPP的诊断标准。

1.2 X线检查：68例患儿经X线胸片照射检查均显示异常：患儿右肺病变者21例，左肺病变者13例，双肺病变者34例；X线表现为两肺纹理增粗，边缘模糊肺门增大，结构紊乱者18例；为小叶性肺实质浸润病变表现X线检奄为双侧肺中、下野斑片状阴影及云絮状阴影25例；X线检查表现为大片状高密度阴影9例。

1.3 实验室检查：所有患儿用特异性免疫凝聚试验检测患者血清IgM抗体滴度1∶80为阳性，提示为近期感染。所有病例均于入院时进行了血常规、CRP、血沉、生化、血培养或痰培养等实验室检查。之后根据病情变化进行胸部X线片、胸部CT及超声胸腔积液探查等影像学检查。部分患者进行了免疫指标CD3+、CD4+、CD8+、CD19+及免疫球蛋白IgM、IgG、IgA的检测。

激素组给药指征：大环内酯类抗生素正规治疗1周后，高热仍持续不退，并且经PPT试验等排除结核。激素用法用量为口服强的松1mg/(kg・d)，1次/d，连用3～5d。对所有患儿的临床表现及辅助检查结果进行整理分析。对激素组与非激素组的热程、血白细胞数、CRP、血沉结果、住院天数及病灶吸收情况等进行比较分析。

1.4 一般治疗。(1)祛痰：采用拍背，雾化吸入、吸痰，必要时用溴己新等祛痰药，使痰液变稀薄，易于咳出，同时减少细菌感染。(2)止咳：过于频繁剧烈的咳嗽会严重影响患儿休息时，病情较重的患者可适当给予镇静药物。小剂量的给予可待因镇咳，但次数不宜过多。（3）平喘：若患儿出现喘憋严重症状时，可使用支气管药，给予氦茶碱口服4～6mg/(kg・d)，每6小时服1次，或吸入沙丁胺醇等。

1.5 抗炎对症治疗。(1)对7岁以下的患者，治疗时采用红霉素20mg/(kg・d)并用5%葡萄糖注射液将红霉素稀释，按照1mg/mL的比例进行稀释，每日1～2次静滴，若患者有明显胃肠反应可加维生素B，剂量为50～100mg，7d后改为口服阿奇霉素10mg／(kg・d)，每日1次，连续服用3d，而后停药4d为1个疗程。(2)对7岁以上的患者，治疗时采用阿奇霉素10mg/(kg・d)，溶于5%葡萄糖注射液再加维生素B6针剂0.1g静滴，每日1次，连续服用5d，停药3d后改为口服阿奇霉素10mg/(kg・d)，日服1次，连续服用3d停药4d，病情严重者可服用2个疗程。

合并肺外并发症的患者，及时加用相应的药物给予对症处理。对于疗效较差者，采用序贯治疗，耐心用药，以达到根治的目的。

1.6 疗效判定。显效：3d内体温自然下降至正常, 1周内咳嗽及肺部音消失或明显减轻, 2周内胸片恢复正常;有效：1周内体温降至正常,咳嗽及音减轻,2周内胸片上肺部炎症减轻;无效:2周内症状无好转或加重。

2 结果

68例患者，经治疗效果满意，治愈最短时间12d，最长为3个月，有2例患者诊断为闭塞性支气管炎，疗效差，病情改善不明显。门诊随访3个月，其中2例患者于1个月后复发，经再次正规治疗后痊愈。

3 讨论

肺炎支原体为本病的主要病原体，是一种介于细菌和病毒之间的“胸膜肺炎样微生物”，并且是已知最小的独立生活的病原微生物，可以通过细菌过滤器，接种10d后会出现很小的菌落 。肺炎支原体的直径为125～150mm，体积大小与粘液病毒相似，无细胞擘，呈球状，杆状，丝状等多形式，革兰氏染色呈阴性。呼吸道上皮细胞与肺炎支原体有特殊的亲和力，肺炎支原体的吸附引起上皮细胞的破坏以及组织损伤，这是肺炎支原体主要的致病方式。

MPP是儿科常见的呼吸道感染性疾病，也是儿科最常见的非典型肺炎之一，其发病率呈逐年增高趋势，文献报道支原肺炎(MP)的感染率为9.6%～66.7%[1]。近年来难治性病例也越来越多。目前难治性MPP尚无统一的诊断标准。所谓难治性MPP，通常理解为对大环内酯类抗生素治疗效果不佳者，患儿病情重，病程长，迁延不愈。其具体特点为：热程长；病情进展迅速，短时间内肺部大面积受累，易合并胸腔积液和肺不张；单用大环内酯类抗生素效果不佳，治疗难度有所增大。感染症状常持续或迁延反复数周或数月，因而MP感染也是慢性咳嗽和反复呼吸道感染的重要病原之一。

目前肺炎支原体检测主要有冷凝集试验、支原体分离培养、血清抗原和抗体检测、DNA探针及荧光PCR检测等实验室检查手段。国内儿科界在MP感染诊断上，近年来多采用颗粒凝集法(PA)测定MP抗体。值得注意的是其所测得的抗体90%为MP-IgM，但也包含10%左右的MP-IgG，滴度≥1：80为阳性。因此，确诊MP急性感染应强调双份血清(间隔2周)，恢复期抗体滴度上升4倍或下降原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高(MP-IgM>1∶160)也有诊断价值。

支原体肺炎患儿的年龄不同，患儿表现出的症状体征也存在较大的差异，年龄小于2周岁的患儿，通常起病急，咳喘的症状较明显，甚者会表现出严重的呼吸困难，肺部听诊时可闻及双肺以喘鸣音、中细湿音为主，X线胸片将显示为间质性肺炎、支气管肺炎，个别患儿表现为肺气肿；2～5岁的患儿则发病前多有上呼吸道感染史，逐渐表现出咳嗽、发热，而后病情加重，肺部听诊可突然闻及双肺出现湿音，X线胸片将显示为间质性肺炎、支气管肺炎，也可表现肺门阴影增浓；6～14周岁患儿通常起病较缓慢，且无明确上呼吸道感染症状，早期肺部听诊为闻及异常，X线胸片表现为大叶性肺炎，同时可伴有肺门阴影增浓，体征轻而X线表现明显是这一年龄段患儿的特点。因此小儿胸片能较早发现病灶

本组病例研究发现难治性MPP主要与混合感染、肺外并发症的发生，对大环内酯类抗生素耐药有关，因此，在难治性MPP治疗中，要耐心应用红霉素、阿奇霉素行序贯治疗，以达到根治的目的，疗效差者可联合应用利福平治疗，可取得较好的效果，若序贯疗法效果不佳时，应考虑可能已发生混合感染，可加用头孢类抗生素，拓宽抗菌谱，以期达到广谱抗菌作用。对于合并肺不张的患者，应及时应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗，可取得较好的疗效。

总之，笔者认为MP可引起重症肺炎，但对于重症MPP目前存在误诊和治疗较保守问题，为避免之，首先应提高对重症MPP的认识，并及时寻找诊断证据。一旦确诊，除应用大环内酯类抗生素外，可早期应用利福平、激素和(或)大剂量丙种球蛋白等治疗。

参考文献

［1］ 陆权.肺炎支原体感染诊治中的若干问题.国际儿科学杂志[J].2007,34(4):235-238

[2] 历敏香,王跃进.202例小儿肺炎支原体感染分析[J].浙江预防医学,2006,18(6):52

[3] 王哓芳.肺炎支原体与哮喘的关系[J].中国实用儿科杂志,2009,24(8):648

[4] 李敏.小儿支原体肺炎56例临床分析[J].当代医学,2009,15(36):63

[5] 黄海辉.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查.中国抗感染化疗杂志[J],2003,3(6)：321.324