1例发热患者的中医门诊接诊思路

发热虽是临床最常见的症状之一，但其病因的涉及面非常广，很考验医生的临床思维。有些发热原因易查清楚，有些发热原因诊断较困难。然而一般情况下，明确发热原因的诊断是有效治疗的前提。下面笔者通过以下1例案例，探讨在中医门诊接此类患者的诊疗思维。

【案例介绍】

患者，男，30岁，2014年6月24日因“反复发热持续1个月（自测37.8～38.5℃），伴有轻微咳嗽”就诊。

患者诉发病初期因发热伴有轻微咳嗽但无痰而自行在药店购买药物，断断续续服用头孢羟氨苄片、头孢呋辛胶囊、阿奇霉素片等10余天，体温波动在37.8～38.5℃无缓解。

2014年6月14日到当地医院治疗，拟诊呼吸道感染予阿莫西林舒巴坦2 g，2次/d静脉滴注及左氧氟沙星0.5 g，1次/d静脉滴注抗感染对症治疗。患者在当地医院住院期间查血各项肿瘤指标正常；肺部CT未见明显异常；结核菌素试验弱阳性，甲状腺功能正常，肝肾功能正常，肥达氏反应阴性；腹部B超示肝、胆、脾、胰、肾无明显异常；血常规白细胞7.8×109L，中性粒细胞78%，淋巴细胞22%，血沉15 mm/h；心电图正常。

因患者进行了较多检查，并进行相应治疗一段时间但治疗效果不明显，发热不退且无下降趋势遂自动出院，来我院中医门诊就诊。

【诊疗思维】

根据接诊情况及病情初步判断

有选择性地进行问诊 发热是中医门诊一种常见的临床症状，在中医理论中，外感和内伤均可造成人体阴阳失调而出现发热症状。根据发热的时间、部位、热势轻重程度和自觉症状不同而分为恶寒发热、壮热、潮热、往来寒热、烦热、微热、骨蒸热等不同类型，从而对疾病作出正确的判断继而进行正确的治疗。对此，需根据中医的问诊内容有选择性地提问，具体如下。

医生 请问你哪里不舒服？

患者1个月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，且忽冷忽热。

医生 发热有没有规律？是否有其他不适？比如胸痛、胸闷、咳嗽等？

患者发热没有规律，时轻时重，有咳嗽，但不重，无痰，两侧胸部略有闷胀感。另外，还有食欲不振、口发苦、咽喉干。

医生 有无午后潮热、关节肿痛、自汗或者夜间出汗。

患者无。

医生 有无恶心、大小便异常？

患者 发热高时有恶心，大便偏干，小便无异常。

医生生病过程中是否用过什么药？

患者 自己服用过头孢羟氨苄片、头孢呋辛胶囊、阿奇霉素片，但是无效。后在当地医院住院治疗，静脉滴注了阿莫西林舒巴坦和左氧氟沙星，体温还是不降。

医生 以前有过其他疾病吗？比如伤寒、结核、肝炎等？

患者 没有。

医生 你家族亲人中有特殊疾病吗？

患者 没有。

医生 有外出居住等经历吗？

患者 没有。

采集归纳病史 问诊后对其病史要点归纳如下：患者反复发热1个月余，1个月来无明显诱因出现恶寒发热、寒热往来、发无定时，伴有轻微的咳嗽、咽干、胸胁不适、不欲饮食，热高时恶心欲吐，无汗，无腹痛、腹泻。自服多种药物无效，在当地卫生院拟诊呼吸道感染给予阿莫西林舒巴坦及左氧氟沙星治疗，但效果不明显，症状改善不明显。

体格检查 T383℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg。意识清，精神欠佳，营养发育好，自动。全身皮肤无黄染、无出血点，全身无淋巴结肿大。眼结膜无充血，外耳道无溢液，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，两侧甲状腺无肿大。胸廓对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见肠形和蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。脊柱正常，四肢肌力、肌张力正常。

中医四诊和参：精神略萎靡，发热不退，已有月余，日有起伏，咽干，咳嗽无痰，胸胁胃脘堵闷，纳差，口苦，恶心，便干，舌苔薄净，脉弦数。

初步诊断 中医诊断：发热（少阳证）。西医诊断：药物性发热。诊断思路

中医诊断分析 中医四诊合参，知是邪据少阳，徘徊于半表半里之间，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，故往来寒热；经气不利，少阳相火久郁化热，所以口苦、咽干，胆热犯胃，胃失和降，故见发热时恶心、食欲不振，舌苔薄净，是邪尚未入里化热之征，脉弦是少阳经气郁而不得疏泄之故，故本病诊为少阳证。

西医诊断分析 患者发热时间较久。心情焦虑，担忧是由“大病”引起的。笔者建议其进行部分辅助检查，以排除可能的相关疾病。在西医诊断方面，首先要分辨是感染性发热还是非感染性发热，如为感染性发热就要分析病原体类别和感染部位；如为非感染性的，要分析是否为结缔组织病、肿瘤性发热或药物性发热等。

思路如下：①根据患者临床表现和已做的各项辅助检查结果分析，患者除发热和轻度的咳嗽外，并无其他特别表现，肺部CT无异常，且自服多种药物和后来的住院抗感染治疗，体温反复波动，并无下降趋势，故不支持普通感染所致的发热。考虑患者抗生素使用时间较长，且β-内酰胺类是抗菌药物所致药物热中最常见的品种，和青霉素、头孢菌素类有交叉过敏现象，易出现药物热，故建议先停用抗生素。②由于目前人们的性观念开放，且患者为年轻男性，建议查人类免疫缺陷病毒等抗体检查，排除性传播疾病。③结核菌素试验弱阳性，建议行痰抗酸杆菌检查，排除结核菌感染。④建议行心脏彩超检查，排除心内膜炎。⑤予骨髓穿刺检查，排除血液科疾病。⑥查C反应蛋白、血沉、免疫全套，以排除结缔组织疾病。（注：几日后各项辅助检查结果均回报阴性，故可排除上述疾病。）

中医治疗方案及患者病情转归中医治疗方案

初诊 该例患者的发热辨证为少阳证，因此治法上予以和解少阳。方剂：小柴胡汤加减，具体用药：柴胡20 g，黄芩10 g，半夏6 g，枳壳10 g，沙参10g，地骨皮12 g，青蒿12g，生地12 g，白芍12 g，10 g，炒麦芽15 g，甘草5 g。共5剂。水煎服，每次取100mL，温服，2次/d。

二诊 服药5 d复诊，寒热已和，无咳嗽，胃口不开，便下间隔，舌净无苔，脉弦已退，思少阳之邪已透达，从外而散，但胃气仍失和，继以和解少阳，兼和胃气。用药：柴胡10g，黄芩10 g，半夏6g，枳壳10g，沙参10g，地骨皮12g，生地12 g，白芍12 g，炒麦芽15g，佛手10g，川石斛10 g，鸡内金6 g，甘草5 g。5剂。水煎服，每次取100 mL，温服，2次/d。

三诊 患者近5天来，体温正常，无明显咳嗽不适，食欲一般，睡眠可，大小便正常。查体：意识清，精神可，浅表淋巴结不肿大，颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肠鸣音约4次/min。目前患者情况良好，无发热，食欲尚可，舌淡苔薄，六脉弦象已退。目前诸症已解，诊断明确，仍循上方宗旨，继服5 d后，未曾发热，也没有欲发病的感觉，正常上班，精神渐旺。

用药解析 治用和解少阳，清热凉血法，以小柴胡汤加减，初投5剂。方中以柴胡为少阳专药，轻清升散，疏邪透表，为君药。黄芩苦寒，善清少阳相火，故为臣药，配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪。半夏和胃降逆，散结消痞，为佐药，为助君臣攻邪之用。沙参易人参，配合甘草益胃气，生津液，既可扶正以祛邪，又可实里而防邪入。因病久多次发热已伤阴，故加青蒿以深入骨间、阴分之邪，引邪外出；地骨皮清泻肺火，以止咳嗽；白芍、白以散郁除热，如此配合，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解”（《伤寒论》）。