心律平中毒抢救成功1例

摘要：心律平系广谱抗心律失常药，主要治疗"快速型心律失常"，主要作用于希-普系统，降低自律性，减慢传导速度，延长APD、ERP，另外还有轻度β受体阻滞作用，口服吸收完全半衰期为2～10h[1]。随着临床应用的增多，其毒副作用，尤其导致的心律失常逐渐被人们认识，过量服用可致心率严重减慢并可能出现室性心律失常。我科成功地救治1例大剂量心律平导致中毒的患者，经及时抢救和后期ICU和内科的后续治疗完全康复出院。

关键词：重度；心律平中毒；严重心律失常；低血压；呼吸骤停； 超长心肺复苏

1 临床资料

患者，女，37岁，2014年12月08日21：10左右与朋友发生争吵后吞服心律平一瓶（具体药物剂量和数量不详），30min后在朋友陪同下自行来院急诊就诊，当时患者神志清楚，自述感头晕，无视物模糊，无眩晕感，无胸痛胸闷，无心慌心悸，无四肢乏力和抽搐，无腹痛，无恶心呕吐，立即带入抢救室，予以吸氧和心电监护，发现心律失常，在进一步采集病史的同时，立即边心电图；查心电图提示：阵发性室性心动过速，ST-T改变，Q-T间期延长，心肌损伤性改变。在准备洗胃和各项诊疗的时候，于21时50分患者突发剧烈呕吐，为大量胃内容物，随即出现全身强直性痉挛、意识丧失，呼之不应，面色苍白，唇指紫绀，四肢湿冷，颈软无抵抗。心电监护示心律绝对不齐，约30～80次/min，血压86/34mmHg，很快心率继续降至20～30次/min，主要为室性心率，大动脉搏动未及，无自主呼吸。立即予以气管插管，简易呼吸器外控辅助呼吸，予以胸外心脏按压。同时除颤仪除颤和应用异丙肾上腺素，肾上腺素，多巴胺等药物抢救治疗。经过110min抢救，于23时40分患者窦性心律恢复，但血压仍未测及，在使用多巴胺升压的条件下，心率：102次/min，血压：79/55mmHg，血氧98%，但患者仍处深昏迷， 神志不清，双侧瞳孔散大，直径约7mm，对光反射消失。考虑到患者口服药物较多，时间尚短，还有部分药物尚未吸收，故继续予以洗胃和导泻，在患者生命体征稳定后，转收入本院ICU继续治疗。

患者在ICU予以继续呼吸机辅助呼吸，药物营养神经、促醒、抗炎、制酸、脱水等处理。并且予以行CRRT连续血液净化治疗。于2014年12月10日11时20分患者神志转清。于10日18时撤离呼吸机并拔除气管插管。12月14日转内科继续治疗，给于营养心肌、营养脑神经、保护肝功能等对症支持治疗以及高压氧治疗后，于2015年1月3日痊愈出院，并且智力、记忆力均正常。

2 讨论

心律平自临床广泛应用以来，中毒报道较为少见，心律平中毒后3h症状最明显，中毒血药浓度约1000ng/ml，吸收后主要分布于肺组织，其药物浓度比心肌及肝脏组织内浓度高10倍，比骨骼肌及肾脏高20倍。现在无特异性治疗方案，目前仍以对症支持治疗为主。就本例重度心律平中毒患者的成功诊治，略谈体会如下。

2.1心律平的作用 机理心律平为I c类抗心律失常药，0.5～1g/L可降低收缩期的去极化而延长传导，使动作电位的有效不应期延长，抑制兴奋的形成和传导，还具有β阻断和微弱的钙拮抗作用，使其在抑制自律性和传导性方面的作用增强，具有较强的心肌抑制作用，使心室舒张末压升高， 心搏量减少，降低左室射血分数，作用强度与剂量相关。故患者心律平中毒后的临床表现：①心血管系统表现：可产生心动过缓，各类传导阻滞、窦性停搏，尤其是窦房结或房室结功能障碍者；诱发和加重室性心律失常；低血压；可加重或诱发心力衰竭，出现心源性休克等；②神经系统损害：可有头痛，头晕，眩晕，嗜睡，视物模糊，精神状态改变，失眠，抑郁，感觉异常，共济失调和抽搐等；③呼吸系统损害：呼吸抑制、呼吸骤停；④胃肠道：味觉异常是最常见不良反应，可引起口干或舌唇麻木，可出现食欲减退、恶心、呕吐及便秘。在本案例中患者均有所表现。心电图表现的共同特征是各种房室传导混乱，QRS波群时限增宽，QT间期延长。已有资料提示，心律平中毒浓度的高低与QRS复合波的增宽密切相关[1]，是中毒的指针，并随着心律平血浆浓度逐渐降至正常治疗剂量而缩小。

2.2根据心律平的作用机理和中毒后的临床表现，心律平中毒的急救措施主要包括以下几个方面。

①心血管系统的防治，心律平中毒后所致的各种心律失常，严重地威胁着患者的生命，尽早给予阿托品、异丙肾上腺素防治心律失常，必要时使用除颤，对于药物无效的严重中毒患者还可以考虑临时心脏起搏器安置术。另外，迅速建立静脉通道，加快输液速度，可以积极防治休克，同时缩短急救药物到达心脏的时问，对于患者的急救具有十分重要的意义。在心肺复苏后初期，应加强监测心率、心律、血压的变化，每5～10min监测并记录1次血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，根据血压波动调节升压药物的滴数。生命体征平稳后也要继续加强监测，发现心律再次失常的危险信号要及时处理。②呼吸系统的防治，心律平中毒会引起呼吸抑制、呼吸骤停，及早开放气道，气管插管，实行外控辅助呼吸，促进排痰，能维持有效的人工通气，加强呼吸功能支持，缓解和预防重要器官的缺氧，改善预后。③预防、减少中枢神经系统的损害 要严密观察并记录患者的意识状态、瞳孔大小、对光反射情况为早期有效防治脑水肿和脑细胞损害提供依据，抢救成功后早期应用激素和脱水剂，可有效地防治脑水肿，后期则可以药物营养脑神经以及高压氧治疗，来减少神经系统的损害。④笔者认为还有非常关键的是尽早彻底清除毒物对机体的继续影响，及时彻底清除胃肠道残余毒物，笔者认为可洗胃、导泻等方法，防止胃肠道毒物继续吸收；对于已吸收入血液中的药物可以尽早行CRRT连续血液净化治疗，减低血液中已吸收毒物的浓度，减轻对机体的各个系统的继续损害。⑤同时还要强调的一点是，对于这种药物中毒特殊病因引起的呼吸心跳骤停的患者，医护人员要有信心和耐心，认识到超长复苏的必要性[2]。由学者指出，昏厥至开始复苏时间和心脏停博原因可作为是否实施超长CRP的重要判断指标，一般昏厥至开始复苏时间短于4min的非心源性心脏停博以及在低温、溺水、药物中毒等特殊心脏停博者可考虑超长CRP。本例患者进行了超长时间的（约110min）复苏，最终结果令人满意。针对不同原因的心跳呼吸骤停，如果能及时地判断，认识超长复苏的重要性，根据患者的年龄、基础状态、疾病种类有取舍的进行超长心肺复苏，为今后更好的抢救心跳呼吸骤停的患者积累宝贵的经验。

参考文献：

[1]丁德云，等.药物临床信息参考[M].四川科学技术出版社，2006.

[2]王立祥，程显声.应重视超长心肺复苏[J].中国危重病急救医学，2002，14（4）：195-196.编辑/蔡睿琳