护理活动在术后疼痛控制中的作用、存在问题及建议探讨

【关键词】 护理活动 术后疼痛 疼痛控制

综述了在疼痛控制中护理活动的概念、分类；护理活动的内涵；护理活动存在的问题及建议，以期为疼痛护理管理提供好的参考依据。

疼痛是手术后病人所面临的第一个难题。医学的进步，使病人在所有的手术过程中都不知不觉渡过，但几乎所有的病人术后都会经历疼痛。术后疼痛若得不到有效缓解，会延迟手术后损伤组织的愈合、改变免疫功能并增加患者心理压力，进而导致患者焦虑、恐惧、整体的生理和心理功能逐渐衰弱及增加健康照护成本，更会导致合并症的发生，甚至引起死亡率的增加。如何缓解病人的疼痛，在镇痛过程中又存在哪些问题并如何解决这些问题是一个值得思考的话题。

疼痛控制是设法减轻和消除病人的疼痛所采取的一系列措施和方法。目前，疼痛控制的方法迅速发展。在术后疼痛控制中，护士实施的护理活动发挥着关键的作用。护理活动是解决护理问题的具体方法，对于术后镇痛起至关重要的作用。但仍有50-75%的病人在术后承受着中度到重度的疼痛，分析术后疼痛控制效果令人不满意的原因表明，护士的护理活动是影响疼痛控制效果的重要因素。可见护理活动对于疼痛控制至关重要，同时又存在诸多问题。

1．护理活动的概念与分类

1.1 护理活动的概念

护理活动易与护理措施混淆使用。根据国际护理实践分类结构，护理措施是指以解决病人潜在的或现存的健康问题为目的的一系列护理活动，又被称为护理干预[1]。可见，护理措施可由一个或多个护理活动组成。术后疼痛控制中的护理活动特指护士为解决病人的术后镇痛而采取的具体方法。

1.2护理活动的分类

美国卫生保健政策与研究署的术后疼痛护理指南将护理活动分为评估与干预两方面，内容包括评估工具的使用、评估要点与步骤、评估的频率、药物及非药物止痛措施、病人的教育等；美国护理措施分类体系认为与疼痛控制有关的护理活动涉及疼痛评估、药物及非药物止痛、治疗流、患者及家属的教育、活动管理、排泄管理和合作/组织活动等8个方面的内容；中国赵继军在其主编的《疼痛护理学》中认为护士在疼痛控制中主要发挥评估疼痛、落实止痛措施、与其他专业人员和对患者及家属进行教育等四个方面的作用[2]。

综合分析以上内容，将术后疼痛控制中的护理活动内涵归纳为以下四个方面：疼痛评估，药物镇痛，非药物镇痛，治疗性沟通与宣教。

2 .术后疼痛控制中的护理活动存在的问题及建议

2.1 疼痛评估

疼痛评估指使用可靠有效的评估工具对病人的疼痛做出定量或定性的估计。病人的主诉是疼痛评估的金标准。疼痛评估是决定术后镇痛效果的第一环节。但许多研究报道，护士的疼痛评估活动存在很多不足。

2.1.1评估不及时，记录不全面

客观、全面地评估和记录疼痛对于镇痛效果至关重要。然而，很多研究表明护士对疼痛的评估存在着不及时、记录不全面的的情况。

krenziscbe等[3]调查显示：疼痛评估工具虽较为普遍，但评估活动不是作为常规化，而是在“必要时”进行评估；评估结果的记录没有连续性，大部分记录都是给药后的效果，而忽视给药前的评估情；病人的疼痛部位、伴随症状和缓解时间在护理记录上很难找到。

张礼清[4]的研究表明.，很多医院疼痛评估没有成为护理工作常规，只在病人提出疼痛难忍或要求镇痛时才给予处理；在护理记录中，26%的病人术后次日到第三天都没记录疼痛问题。

2.1.2 评估工具使用欠准确，评估知识缺乏或不足

正确使用评估工具是准确评估疼痛的基础，而评估知识是正确使用评估工具的基础。然而国内外诸多研究显示，护士存在着疼痛评估使用欠准确及评估知识缺乏或不足的情况。

al-hassan等[5] 观察护士对11例疼痛病例的评估的过程，9例病人被直接询问是否有疼痛，2例病人使用视觉疼痛量表进行评估；张礼清[4]的研究表明，很多医院的部分护士缺乏使用评估工具评估疼痛会更准确的意识，认为那样做只会增加工作量，还有护士甚至不知道疼痛还可以像其他生命体征一样量化评估；冯金娥[6]报道在被记录的病人中有20%被记录为中到重度疼痛，但核实病人后发现40%病人的疼痛程度是中到重度；李金霞[7] 报道，由于对疼痛评估的不重视，很多医院未将正确的疼痛评估技能作为护士日常培训的一部分；李漓[8]调查的173例病人均未使用过疼痛评估工具，且该医院的大多数护士仍不会正确使用疼痛评估工具。

由以上问题可见，为保证患者术后镇痛效果，建议医院管理者将正确的疼痛评估知识和评估技能作为护士日常培训的一部分。

2.2 药物镇痛

药物镇痛是术后疼痛控制中护理活动的主体部分[2]，是目前最有效的减轻疼痛的方法。护士的职责除了按时执行医嘱外，还要根据具体情况决定何时实施prn(备用)医嘱、监测病情变化、观察药物使用后的效果和药物副作用。可见，药物镇痛在术后疼痛控制的护理活动占非常重要的地位[2]。但很多研究报道，在药物镇痛中，护士的护理活动存在着诸多问题。

2.2.1 给药不准确、不及时

护士在药物镇痛中的活动主要是准确及时给予止疼药物、密切监测病情和观察药物副反应。然而，术后镇痛过程中，给药不及时、不准确是一个普遍存在的问题。

titler等[9]对709份老年骨折病人的住院病历进行核查发现，给药量远远低于每日最大推荐量，50%以上的护士报告有时避免使用盐酸哌替啶；秦洁等[10]对253名烧伤科护士进行调查显示，当病人的疼痛程度大于5（使用0-10痛尺），有28.7%的护士能及时按要求为病人采取相应的镇痛措施，18.7%的护士没有为病人采取任何镇痛措施；史素娥[11]的调查显示，其研究对象100%的止痛医嘱的实施是在病人要求止痛时才给药，且52.5%的病人在给予一次止痛药后，仍有止痛要求，但都被医护人员劝阻。

2.2.2 给药途径不合理

合理、正确的给药途径对于药效的发挥至关重要。然而，在术后镇痛中，仍然存在着给药途径不合理的现象。

krenziscbe[3]等对220名麻醉护士的调查报道，护士常用的止痛要给药途径包括肌肉注射、口服、直肠给药和静脉途径给药4种，但最多的是静脉注射给药，其次那个是口服给药。另有8名护士报告在给予阿片类药物时只采用静脉途径。

以上研究提示：需加强护士在术后镇痛中严格遵医嘱执行药物镇痛及严密观测用药后疗效和副反应的意识及相关知识的学习，以保证患者术后疼痛得到及时、有效缓解。

2.3非药物镇痛

非药物止痛方法作为药物止痛的补充，临床上可以的单独使用或联合药物使用。护士在非药物镇痛措施中有着更大的自主性。由于非药物镇痛措施是非侵入性操作，有病人易于接受、简单易行、且不受医嘱限制的特点，因此护士可在自己权责范围内独立实施，且实施后效果明显。然而许多研究证实护士并未充分发挥非药物镇痛方法的作用，亦普遍存在一定问题。

2.3.1 进行非药物镇痛活动频率低

护士对非药物镇痛措施有独立实施的权利，然而许多非药物镇痛方法不常被使用。护士有决定权实施的活动频率低，表明护士在实施疼痛控制护理活动对对医嘱的依赖。

pellino等[12]的研究发现，遵医嘱实施的护理活动频率高于护士独立实施的护理活动；carr[13]对美国223所医院进行基线调查显示，有些非药物镇痛方法如放松技术、诱导想象、催眠、经皮点刺激治疗等方法被不到5%的护士使用过。

2.3.2 操作难度大、技术含量高的护理活动实施频率低

护士在选择非药物止痛措施时，更偏向选择简单易操作，专业技术少的护理活动。

何红姑等[14]的调查显示，护士常用的物理方法和情感支持方法有改变、安慰及创造舒适环境，然而却极少使用按摩和温度调节，护理人员实施专业性护理活动需要相当长时间的训练、学习，并具有一定文化水平和智慧的护士才能担任，导致专业性护理活动在国内运用范围较窄。

由以上可知，护士应积极参与病人的疼痛控制，更多地发挥独立职能，并需加强疼痛知识与技能的学习。

2.4 治疗性沟通与宣教

护士负责教育病人及家属如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛、药物止痛作用及副作用等方面的内容，起到了让那些不愿报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的副作用的病人解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗有效性的作用。然而，疼痛控制方面，护士对于治疗性沟通与宣教方面依然存在诸多问题。

2.4.1 护患沟通不足、宣教材料缺乏

疼痛时是病人身心最脆弱的时候，40.2% 的病人特别是老年人希望护士能够陪伴在身边，多提供信息。然而，在术后镇痛护理活动中，护患存在着沟通欠缺、宣教材料缺乏的现象。

carr[13]等就住院期间的疼痛经历为题访谈病人时发现，仅50%的病人能回忆起护士曾与其讨论过疼痛；krenzischek[3]等调查发现，50%的护士报告科室没有标准化的宣教材料，对病人的教育仅靠护士自身的知识和经验；冯金娥报道，因为护士对疼痛评估工具的使用方法讲解太模糊，病人未正确理解评估方法，尽管住宿疼痛评估3分，而行为却表现为疼痛剧烈，如出汗、肌肉僵直、深呼吸等3分以上的中至重度疼痛。

2.4.2 疼痛知识不足、提供专业知识不深入

护士充足扎实的疼痛知识对于护士与病人的沟通至关重要。然而，却普遍存在着疼痛知识不足、提供专业知识不深入的问题。

汪琪[15]报道，某医院75%的护士不知道如何与病人交流疼痛，特别是低年资护士，只有在病人提出疼痛或要求镇痛时才被动地知道病人存在疼痛，使一部分病人疼痛得不到及时缓解，部分护士的相关疼痛知识更新较慢，仍停留在传统的知识层面，在对病人进行宣教时已无法满足临床工作需要。

因此，需加强护士对及时有效的与病人沟通、交流对于术后镇痛的意义的认识，且护士应主动参加各种疼痛新知识、新理论的讲座、培训等，为更好与病人进行沟通交流和宣教活动做准备。

综上，护理活动在患者术后镇痛存在护士不使用评估工县或使用不当、给药不及时、给药量少于处方量、使用非药物镇痛方法少、对病人及家属的教育不足等护理活动实施不到位的现象。如何解决这些存在的问题，使术后病人的疼痛得到有效缓解，提升护理质量是一个亟待解决的课题。

参 考 文 献

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