预防呼吸机相关肺炎护理对策

摘 要 机械通气作为一种重要的治疗手段在临床上广泛应用，挽救了无数患者的生命。但机械通气患者院内获得性肺炎的发生率高[1]，因其发生与机械通气密切相关，称为呼吸机相关性肺炎(VAP)。机械通气时间不同，VAP的机率为 9～70%[2]。机械通气时并发医院内获得性肺炎是影响呼吸衰竭患者生存的重要因素，病死率为30～70%。因此，除了了解呼吸机相关性肺炎的主要致病菌及其耐药情况，针对性的选择抗生素外，还提出减少气道损伤、严格消毒隔离制度、、、误吸预防、、及时撤机、、、加强基础护理等措施 ,旨在降低与呼吸机相关的肺内感染的发生率 ，减少院内交叉感染，提高患者的生存率。

关键词 呼吸机相关性肺炎；院内感染；护理对策

1 发病机制

1.1口咽部细菌寄殖

VAP发病机制直接与 G-杆菌口咽部寄殖有关。通常认为在健康人的口咽、鼻部中的菌群是稳定的，且多以 G十菌定植。但研究发现感染大部分是G-杆菌，可以认为这是导致VAP发生的第一条件[3]

1.2胃细菌寄殖

气管切开患者常需要留置鼻胃插管来提供营养、药物以及处理分泌物等，今年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内细菌带至咽部，再由咽部进入下呼吸道，即存在胃咽-下呼吸道逆行感染途径[4]。也有学者提出胃内细菌可沿胃管壁逆行上行至咽，再进入下呼吸道。

1.3气管插管增加气道细菌寄殖和感染

气管切开(或插管)不仅会破坏正常粘膜的免疫屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，而且可从气管导管气囊周围储留的分泌物淤积和下漏，细菌极易进入支气管肺组织引起感染[5]。

1.4呼吸机气路管道污染

研究表明70.6%痰培养阳性患者的细菌能在气路管道内分离到，66.7%咽拭子培养阳性细菌也能在气路管道内分离到[6]，说明口咽部、下呼吸道、呼吸机气路管道内细菌存在一致性。由于气路管道及插管内壁细胞不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭，管道内细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植，造成肺部感染反复发作，迁延不愈。

1.5滥用抗生素

全身性预防性使用抗生素会增加 VAP的发生率，使细菌的耐药程度提高。此外，抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群的定植，致使G-杆菌得以寄生，真菌容易生长，甚至可导致耐药菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐多数抗生素的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现。

2护理对策

通过临床实践，我们深深体会到以下几项护理措施对减少 VAP 的发生至关重要：

2 .1严格消毒隔离制度

医护人员进入ICU应穿工作服，戴帽子口罩，严格控制探视，必要探视时，家属应穿隔离衣，戴帽子换鞋 。紫外线空气消毒每日2次 ,地面用强力洗洁精拖擦每日2次，室内一切用品及仪器、抢救器械根据不同质地选用不同的方法每日消毒 ,呼吸机管道每 24 h 更换消毒一次，并及时清除冷凝水，防止倒流。湿化瓶内的蒸馏水每日更换。

2.2及时撤机

进行机械通气的病人 ,应尽量缩短应用呼吸机时间 ,尽早拔除气管插管或气管套管。当全身情况稳定，呼 吸 < 25/ min ,无效腔/ 潮气量 < 0 . 6 使 用 SIMV 、PSV 或 CPA P 过渡 ,血气分析正常 ,试行脱机 ,观察 1～2 天 ,确认 PaO2 、PaCO2 、HR 和 MA P 等恢复正常 ,拔除气管导管 。

2.3误吸的预防

机械通气治疗的患者在置胃管时 ,最好采用不放气囊直接留置胃管的方法 ,以防止置胃管时患者通气不足 ,SaO2下降及发生误吸。鼻饲前注意仔细检查胃管是否确实在胃内 ,鼻饲时量不可过多 ,应少于 400ml ,并抬高病人头部 30～45°或使患者处于半卧位 、斜坡位 30～60min 。当胃内容物潴留量大或腹部听不见肠鸣音时应停止鼻饲 ,并予胃肠减压 。这样均能有效防止胃内容物返流误吸的危险 。

2.4减少咽喉和声门下分泌物渗漏

机械通气患者上呼吸道内常普遍存在着细菌 ,特别是革兰氏阴性杆菌。有研究表明此VAP的发生有重要关系。自1996年2月 ,我们在护理中注意到定期吸引声门下分泌物 ,并保持一定的气管内插管气囊内压(在正压吸气时有少许漏气即可) ,这样既有效地防止了分泌物的渗漏 ,也克服了过去那种注气压力过高 ,定期 放气 ,以缓解压迫 ,避免坏死的做法。

2.5减少咽喉内细菌定植

我们在后期注意到: 定期以三联液 5 ml (100 ml 生理盐水中含二性霉素B50万U ,多粘菌素E50万U 和妥布霉素8万U) 咽部雾化。据文献报导,二性霉素 B 、多粘菌素 E 和妥布湿化器 ,而且避免了交叉感染的可能[7]。此外 ,我们还改变过去那种每天更换一次为每周更换一次管内套管的做法。有文献报导 ,在气管切开时频繁更换气管内套管 ,可能是诱发 VAP 的一个不可忽视的原因[8] 。

参考文献

[1] Relo J， Ausina V ， Ricart M ， et al.Impact of previous antimicrobial therapy on the etioiogy and outcomes of ventilator-asociated pneumonia.Chest,2003,104:1230-1235.

[2] Torres,M.El-Ebiary.Basis for the management and prevention of respiratory tract infections acquired during mechanical ventilation. European Respiratory Monography,Mechanicaly Ventilation from Intensive Care to HomeCare,2005,8:114-138

[3] 陈鸣，府伟灵，陈依锡.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染学杂志，2004,8(4):211.

[4] Dashner F.Stress ulcer prophylaxis and ventilation pneumonia[J]. InfecControl Hosp Epidemiol,2002,9:59.

[5] 代竿、薛国文、刘建平，等巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用[J]中华医院感染学杂志，1999,9(l):30.

[6] Moreira BM,Daum RS.Antimicrobial resistance in staphylococci[J].Pediatr Clin North Am,2005,42:619-648.

[7] 李燕明.呼吸机相关肺炎的临床研究[J].中华结核和呼吸杂志，2003,23(3):166.

[8] 黄怡.常用抗菌药物耐药机制及对策[J].国外医学抗生素分册，2001,20(1):28-31.