不同β-HCG水平下药物保守治疗异位妊娠效果观察

[摘要]目的：观察不同β-hcg水平下药物保守治疗异位妊娠的临床效果。方法：根据β-HCG水平将128例异位妊娠患者分为两组，一组β-HCG≤1 500 U/L，一组β-HCG＞1 500 U/L，两组中部分患者给予氨甲蝶呤联合米非司酮治疗，部分患者单用氨甲蝶呤治疗，比较两者的疗效。结果：在β-HCG≤1500 U/L组中，联合用药与单一用药相比差异无显著性，而在β-HCG＞1 500 U/L组中，联合用药治愈率明显提高。结论：针对滋养细胞活性高的异位妊娠病例，联合用药疗效更好，使输卵管破裂的危险性大大降低，值得推广。

[关键词]不同β-HCG水平；保守治疗；异位妊娠

[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-050-02

异位妊娠是一种常见的妇科疾病，近年来，其发病率有逐年上升的趋势，但随着阴道超声早期诊断技术的改进及血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测敏感性的提高，早期异位妊娠诊断率也明显提高，从而为开展非手术治疗创造了条件，使药物治疗成为主要手段，但对于部分滋养细胞活性高的异位妊娠病例，药物保守治疗的效果不一定理想。为了寻求安全、有效的治疗方法，我们对比观察了在不同β-HCG水平下甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮与单用甲氨蝶呤治疗异位妊娠临床效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年6月～2006年6月本院对128例非破裂型输卵管妊娠患者行保守治疗，年龄18～43岁，其中无停经史14例，停经33～70 d、临床症状为有不同程度的下腹坠胀感或隐痛、腰酸、不规则阴道流血114例，B超测得附件包块直径3.0～4.0 cm 95例，4.0～5.0 cm 33例，其中带宫内节育器妊娠24例，发生2次以上异位妊娠5例；35例经诊刮未见绒毛，病理检查为蜕膜组织。血β-HCG 890～1 500 U/L 54例，其中26例甲氨蝶呤肌注联合米非司酮口服，29例单用甲氨蝶呤肌注；血β-HCG 1 500～5 000 U/L 74例，其中38例甲氨蝶呤肌注联合米非司酮口服，36例单用甲氨蝶呤肌注。二组患者在平均年龄、孕龄比较差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 治疗指征

生命体征平稳，无明显腹腔内出血表现；附件包块直径＜5 cm，少量或无盆腔渗液；排除宫角妊娠和宫颈妊娠；血β-HCG定量

1.3 用药方法

所有患者诊断明确，无用药禁忌。联合用药者：甲氨蝶呤单次50 mg/m2臀部肌注，同时予米非司酮50 mg(2片)空腹口服，服用2 h后进食，2次/d，连续用3 d。单一用药者：MTX单次50 mg/m2臀部肌注。用药期间严密观察腹痛和阴道流血情况以及生命体征变化，每周B超检查盆腔，每3天测1次血β-HCG直至正常，及时复查肝、肾功能、外周白细胞、血小板等，密切注意药物不良反应，及时处理，并根据盆腔包块、阴道流血时间，适当应用抗生素。在治疗过程中，如出现内出血征象或原可疑内出血者症状加重，随时行剖腹探查或腹腔镜探查。

1.4 疗效评价

符合以下三项标准者为治愈：血β-HCG降至正常；盆腔附件包块不再扩大或明显缩小，孕囊萎缩或消失，无内出血发生；临床腹痛、阴道出血等症状消失。失败：治疗后血β-HCG不降或持续升高；盆腔包块不缩小或增大，心管搏动存在或治疗期间出现心管搏动；腹痛加剧，出现内出血或原有内出血增多；凡符合其中之一条件者为失败。治疗过程中出现手术适应证予剖腹探查或腹腔镜探查。

1.5 统计学方法

计量资料采用χ2检验，计数资料采用t检验。

2 结果

二组治疗效果比较见表1。

3 讨论

人绒毛膜促性腺激素是由合体滋养细胞分泌的糖蛋白激素，分子量为36 000～40 000，由两个亚基组成，由于β亚基决定HCG与受体的相互作用及其能引起生物效应，同时β亚基与FSH、LH、TSH等结构相似性较α亚基小，因此，在临床检验中多直接检验β-HCG。对于宫外孕，尤其是输卵管妊娠时，在黄体期输卵管内膜也可以有轻度的增生，孕卵着床于增生的输卵管内膜后也能使滋养细胞数量增加，因此，β-HCG可以作为宫外孕的诊断指标之一[1]，同样，β-HCG的滴度也反应了滋养细胞的活性，反应了着床后的孕卵的活性，对指导临床治疗有重要意义。

MTX属抗代谢药物，是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，从而阻止嘌呤环与胸腺嘧啶核苷酸的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，而滋养细胞对MTX有高度敏感性，从而达到胎盘、绒毛变性坏死、胚胎死亡，治疗异位妊娠的目的。米非司酮是孕酮的竞争性阻滞剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织蜕膜变性，释放内源性前列腺素，导致LH下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死而发生流产[2]，因此也适合用于异位妊娠的保守治疗。

国内很多文献显示，米非司酮和甲氨蝶呤联合治疗异位妊娠，可加速胚胎的死亡与吸收，能更快、更有效地抑制滋养细胞生长，从而减少了输卵管妊娠发生破裂的危险，显著地提高了治疗成功率，但在不同β-HCG水平下，保守治疗不一定都需要联合用药。本文资料显示，在低β-HCG水平组中，联合用药与单一用药相比差异无显著性，而在高β-HCG水平组中，联合用药治愈率明显提高，由于β-HCG水平能反应滋养细胞活性，对于滋养细胞活性高的异位妊娠病例，联合用药疗效更好，而对于滋养细胞活性低的病例，不一定需要联合用药，也能达到临床治愈的目的，同时单一用药更经济、药物的毒副作用相应减少。一般认为异位妊娠后20%～60%可发生不孕[3]，国内外许多研究表明异位妊娠患者的生育力与不同治疗方法有关，药物作用能使妊娠组织完全溶解，无管壁损伤，尤其是对有不孕因素者，药物治疗比保守性手术更有效，因此采用合理有效的药物治疗方法，对迫切要求保留生育能力的妇女意义更为重大，而根据不同的β-HCG水平，可以选择不同的方法行药物保守治疗。

[参考文献]

[1]蒋明，张松.血清β-HCG、孕酮及雌二醇对宫外孕的诊断意义[J].中国现代医学杂志，2002，13（7）：48.

[2]刘伯宁，孙剑英，陶雯琪，等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕1774例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1994，10(4)：231.

[3]杨仁美，顾珏，杨一平，等.天花粉、甲氨蝶呤、米非司酮对异位妊娠保守治疗的研究[J].中国实用妇产科杂志，2006，6(22)：368.

（收稿日期：2007-06-05）

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