浅谈18例老年人急性非结石性胆囊炎临床治疗体会

【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2010）11-0017-01

【摘要】目的:探讨老年人急性非结石性胆囊炎的病因、诊断与治疗。方法:回顾分析18例老年人急性非结石性胆囊炎临床资料。结果:17例手术治疗,其中单纯胆囊切除12例,胆囊造瘘、3个月后行胆囊切除2例,胆囊切除、胆道探查、T管引流3例；保守治疗1例。全组死亡1例。结论：老年人急性非结石性胆囊炎是临床上的罕见病,胆囊病变重,并存疾病多,B超和CT可以作为疾病诊断的首选检查,症状出现48 h内确诊并积极手术治疗是提高治愈率,降低病死率的关键所在。

【关键词】胆囊炎;老年人

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2001年6月～2010年6月共收治老年AAC患者18例，男12例，女6例，男女比为2∶1。年龄60～89岁，平均74.5岁。本组胆囊管畸形及胆总管囊性扩张2例，发生于创伤和手术后6例（其中脾功能亢进、脾切除术后2例，肝破裂修补1例，急、慢性胰腺炎后2例，救治烧伤后1例）长期全胃肠外营养者1例，并存其他疾病7例（其中脑血管病者2例，高血压心脏病者1例，糖尿病者4例），原因不明2例。病情危重者4例，1例伴有休克；持续性腹痛者12例；皮肤黏膜黄染3例；恶心呕吐4例；腹泻2例；畏寒高热13例。查体右上腹压痛5例，并放射痛2例；腹痛、腹胀8例，弥漫性腹膜炎体征者3例，可扪及肿大的胆囊或胆囊周围炎性包块1例。

1.２ 辅助检查及治疗情况:所有患者行腹部超声检查和CT检查，均未发现胆道结石，但均见胆囊壁不同程度弥漫性增厚，胆囊体积增大，胆囊外廓边界模糊，周围出现透亮水肿带，胆囊肝床界面不清。实验室检查WBC（5.9～20.3）×109L-1，10×109L-1以上者8例。17例行手术治疗。单纯胆囊切除术12例；胆囊造瘘术、3个月后行胆囊切除术2例；胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术3例。保守治疗1例，给予对症支持、抗炎治疗。

2 结果

17例术中均见胆囊肿大，壁充血，浆膜失去光泽，胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的坏死。10例患者的胆汁细菌培养结果显示5例为革兰氏阴性杆菌，2例为厌氧菌，2例是革兰氏阳性球菌。术中发现12例胆囊管内胆汁浓度增加，似胆泥。术后病理检查均示ACC，其中化脓性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎6例，单纯性胆囊炎3例。17例出院后随访1年，除1例死于心脏病外，其余均健在。

3 讨论

3.1 临床表现与诊断。老年人出现持续性右上腹剧痛、发热、寒战、黄疸以及白细胞数目剧升，尤其合并心脑血管疾病、高血压、糖尿病、腹部手术史以及外伤史时，即使既往无胆道病史，也应高度怀疑本病的可能。但是由于老年人痛觉迟钝、反应差、体温和外周血白细胞计数可不升、症状不典型、胆囊内没有结石形成、缺乏胆绞痛症状，加上部分医生对该病认识不足，缺乏警惕性，临床上容易误诊。本组18例，入院时确诊15例，另3例因胆囊坏疽穿孔分别误诊为胃溃疡穿孔、肠梗阻、阑尾穿孔、肝脓肿和急性胰腺炎。AAC的诊断，除详细询问病史与全面查体外，应进一步做影像学检查。首选B超，一般可见胆囊增大，壁增厚且有气体影，黏膜不整齐，胆囊周围积液以及胆囊腔内沉积物等。若肠道内的气体影响B超观察时，CT检查因不受肠胀气的干扰，成为极具诊断价值的辅助检查手段。实验室检查一般无特异性。我们体会，结合患者症状和体征，及时作B超、CT，反复多次检查，AAC可以确诊。

3.2 治疗。老年人伴发症多，重要器官代偿功能较低，保守治疗很难改变病程发展，本组保守治疗1例。所以一旦明确诊断，手术治疗是唯一能有效控制病情进展的措施。本研究发现，AAC老年患者病程超过48ｈ才实施手术，并发症（如坏疽、穿孔）的发生率大大增加，而且术后并发症与死亡率亦明显增多。手术方式的选择，应根据病人情况和局部病变的程度决定。本组12例病情允许而且无胆囊切除的禁忌证，选择一期胆囊单纯切除，及时控制了病情，术后未出现并发症，顺利出院。但对不能耐受胆囊切除或者其他原因不能切除胆囊的患者，姑且行胆囊造瘘也是较好的办法，可暂时降低胆道内的压力，延缓病情的发展，择期行胆囊切除。本组2例行胆囊造瘘术、3个月后行胆囊切除术，术后恢复良好。本组3例术前有黄疸的患者，术中打开胆总管探查肝内外胆管，未见结石及其他异物，考虑黄疸系胆囊炎症波及胆管所致，给予一期胆囊切除并放置T形引流管，3周后拔除，未见明显胆瘘及出血，患者恢复良好，且3～5 d后黄疸逐渐消失，随访至今未见黄疸出现。若患者年龄较大且有严重的基础疾病，不能耐受全身麻醉或手术，可以在腹部B超引导下行经肝脏穿刺胆汁引流术，我们正在积累此类病例总结经验。围手术期的处理应在症状出现48 h内积极术前准备，包括纠正血压和生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施。术前准备时间长短的判断取决于对患者的身体状况、病情程度以及进展趋势作出科学、客观的估计，避免顾此失彼，延误最佳手术时机。术中应给予吸氧和心电监护，尽量维持血压在手术许可的范围。手术结束时应全面冲洗腹腔，放置引流管。术后除应对胆囊切除的医护，还应加强AAC并发症和原有内科疾病的监护和治疗，同时给予抗感染和全身支持治疗。

总之，老年ACC属临床上罕见疾病，充分了解掌握其病因、诊断和治疗的特殊性是降低病死率、提高治愈率的关键。

作者单位：756000 宁夏固原市原州区三营中心卫生院