社区咳嗽治疗的常见误区分析

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0319－01

【摘要】咳嗽是社区常见临床病症，目前社区医师对咳嗽的治疗存在一些误区，例如滥用清热药、滥用抗菌素、滥用镇咳药等。本文通过分析这些误区形成的原因，造成的后果，并向社区医师提出切实可行的建议避免陷入咳嗽治疗的误区。

【关键词】社区咳嗽误区

咳嗽是一种临床常见病症，是肺系疾患的主要症候之一。咳嗽不仅可以作为一个单独的病症，也可作为其他疾病的一个主要症状，干扰人们正常的工作生活，并在一定程度上危害人类的健康。目前国内外都已对咳嗽进行了深入研究，并提出切实可行的诊疗指南。然而临床实践却经常和医学理论存在一定的偏差，尤其是在社区医院这个独特的平台上。作为一名社区全科医生，在有限的条件下，通常只能运用中成药和西药为患者解除病痛。由于某些社区医生使用中成药时脱离辨证，使用西药时脱离理论指导，加上患者为求速效，自行乱服药，往往造成咳嗽迁延不愈，甚至酿成严重的肺部疾患。

中医对咳嗽的病因治疗有着绝对的优势，在社区治疗咳嗽的常用药中，绝大部分也是中成药。中医治疗一定要辨证施治，脱离了辨证，中成药的使用就很难达到相应的效果，甚至贻害无穷。早在清代，名医喻嘉言在《医门法律》“咳嗽门”中就针对咳嗽的误治提出这样一些观点：“凡治咳，不分外感内伤，虚实新久，袭用清凉药，少加疏散者，因任苟且，贻患实深，良医所不为也。......凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久邪衰，其势不锐，方可涩之。误则伤肺，必致咳无休止，坐以待毙，医之罪也"。［1］

从上述引文中可以看出，在咳嗽的治疗上历来就存在着某些误区。如今在蓬勃发展的社区医院，刚刚上任的全科医师在不分中西医的特殊诊疗体系下，这样的误区也是随处可见，归纳总结，大致有以下几点：

误区1：咳嗽多是肺有火，治咳不离清火药。

社区常用的治疗咳嗽的中成药，多是清热解毒、清热化痰一类。例如清肺抑火丸、羚羊清肺丸、双黄连等等。这类药物适合于痰热较重，热毒炽盛的咳嗽，往往是一些体质壮实、素体阳热较甚或偏痰热重的人适用，但来社区的一般都是老年人，大多体质偏弱，尤其阳气偏衰，易感风寒邪气。尤其在风寒适来，未化热未入里的情况下，此时多用寒凉药则伤人阳气，引邪入里，结果往往慢性咳嗽迁延不愈，反复发作。

在社区医疗实践中，上述情况非常多见，其中一部分属于患者自行乱服药物导致的，但是另一些病例则是医生没有仔细辨证误治所造成的。为了避开这种误区，社区医生需要从咳嗽的病因病机，辨证用药等方面仔细加以分析揣摩。

《医学心悟》云：“肺体属虚，譬若钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣。劳欲情志，饮食炙之火自内攻之则亦鸣。”［2］可见，咳嗽无论外感、内伤都离不开肺病，总归于邪客于肺所致，故治疗咳嗽，主要在于治肺。但咳嗽一定是肺火吗？当然不是。外感咳嗽初起多由风寒之邪引发，如《内经》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从胃脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳。”［1］陈修园在《医学三字经》中也表达了同样的观点：“《经》云：微寒微咳。可见咳嗽多因于风寒也。风从皮毛而入于肺，寒从背腧而入于肺，皆主乎外也。后注虽言热、言湿、言燥，令不自行，亦必假风寒以为之帅也。”［4］除风寒之邪，暑湿燥火之邪皆足以令人致咳，暑湿燥邪，多为时令兼夹之邪，火邪则多为其人素体阳热偏盛，风寒之外邪迅速随之化热，遂表现为一派热象。

所以外感咳嗽首当辨别病因为何邪，辨证时应注重对咯痰等症状的鉴别。例如，黄粘痰属热，白稀痰属寒；痰量多为湿，大量黄痰为湿热；稀痰多为肺脾气虚；痰量少不易咳者，为阴虚或肺燥。此外辨证时还应考虑因时而异，春季多风，常见风寒、或化为风热；夏令多夹暑湿，咳嗽多缠绵难愈；秋燥易伤肺阴，多为燥咳；北方冬季寒冷，以风寒为主。如果不辨寒热，一概认为咳嗽就是上火，就运用大量的清肺热的药物，如果是风热、痰热咳嗽，尚可，若为风寒咳嗽初起，一派寒凉，则引邪入里，致生变局，咳嗽转为慢性，迁延不愈。况且，临床上常出现寒热兼夹，或夹暑夹湿等合并症，治疗上也当寒热并行，对症施药。社区所用中成药大多为清热解毒，或清热化痰之品，如果医生在辨证治疗时不能有的放矢，则会导致疗效不彰，甚至变生他症。

误区2：治咳不辨病情虚实，不分病位深浅。

咳嗽的治疗除了辨别寒热，杜绝滥用清热药以外，还当注意辨别病情虚实。在病情发展的不同阶段，病位深浅不一，治疗方法是不同的。咳嗽初期，邪气袭表，未及入里，见发热恶寒，头痛项强等表证，此时咳嗽表现为呛咳频频，咽痒不适，痰多胸闷等症状，治疗当以宣肺为主。邪气得以宣发，则肺气畅达，咳逆自止。咳嗽经失治误治后，有时表证已除而咳嗽不止，出现胸闷胀满，痰多喘嗽，气急上涌等症状，此时治疗以降气为主，使上逆之肺气得以清肃下降。或有表证未除而邪已入里，宜宣降并用。肺为娇脏，性喜润而恶燥，久咳则阴虚津亏，常见干咳少痰或痰少难咯等燥咳之象，治疗当以养阴润燥为主。久咳伤肺气，肺金不固，肾气亦摄纳无权，表现为咳声无力，气短，腰酸遗尿等，此时治疗以收敛肺脏真气为主。若不分病情发展阶段，乱施治法，如表证初起若当宣而收，则邪陷入里，闭门留寇致久咳迁延不愈。若当宣反润，致邪气留恋，病久不愈。咳久而肺阴虚损，当润而反以辛燥之物转劫其阴，则病情加重。若久咳气虚，当收反宣，则真气耗散，正愈虚而邪愈甚。

误区3：咳嗽就是咽喉发炎，吃消炎药好得快！

很多患者认为咳嗽，咽部不适，那就是炎症，吃消炎药才能好得快，而且要吃好的消炎药。按照现代医学的理论，如果咳嗽是由于细菌性感染引起，那么选用合适的抗生素配合治疗，疗效显著。但是，在社区由于缺乏化验检查的设备，抗生素的滥用成了普遍的问题。如果咳嗽不伴有细菌感染，服用抗生素，对咳嗽无益，还会造成许多不良反应及诱发细菌耐药。［5］抗生素应当按照现代医学的理论指导合理规范化的使用。

误区4：不管有痰没痰，止咳是关键。

咳嗽干扰了正常的工作生活，在咳嗽的急性期大多数患者的想法往往就是快速止咳。有的医生也会投其所好，于是不管有痰没痰，大量中枢性镇咳药或收涩止咳类中成药的使用，使咳嗽的症状在短时间内迅速消除。但是，由于病灶并没有消除，容易反复发作，并有可能掩盖病情和延误病情。

中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“痰”的产生是由于脾胃虚弱，脾主运化水谷精微和水液，脾虚则运化无力，不能化生气血营养全身，反而凝聚水湿为痰。现代人多食膏粱厚味，令脾胃负担加重，久则生痰生变。痰既是一种病理产物，又是咳嗽的病因所在，痰浊阻滞，肺气不能正常的宣发肃降，痰随气逆则咳。止咳而不祛痰，则治标而不治本。古人云：见痰休治痰，治痰当治气。治本不但要祛痰，还要健脾以绝生痰之源，脾气健旺，能运化输布水湿，则无以生痰。

误区5：过度依赖药物，不注意生活调适。

在临床上常见到一些患者咳嗽反复发作，隔三五天就来社区开药，吃了很长时间药，但是咳嗽仍然迁延不愈。一方面可能是医生辨证不准，用药不当造成的，但如果仔细观察，这种情况的发生也和医生没有仔细对病人进行生活调适的健康指导有关。在繁忙的医疗工作中，很多医生往往忽视了医嘱和健康指导的重要性。其实，中国古代非常重视非药物治疗的作用，医圣张仲景在其著作《伤寒论》中写下了大量的方后医嘱，非常详尽。以桂枝汤为例，讲述条文和方药用词非常精炼，而方后医嘱却不厌其烦。再看内容，重点在药物怎么服用，并且强调禁止服用五辛、酒肉等饮食调适。从其中的“不必尽剂，中病即可”，可以看出仲景并不提倡多服药。结合社区卫生预防重于医疗的宗旨，社区医生更应该重视健康指导在诊疗工作中的重要性。就咳嗽来说，如果病情迁延不愈，通常都与饮食、起居、以及生活习惯等有很大的关系。如果不注意这些方面，只一味依赖药物，恐怕很难得到很好的疗效。

对于咳嗽患者，社区医生在诊疗时务必要向病人强调以下几个方面：

风寒之邪是导致咳嗽的首发病因，尤其是气候交替时节，天气冷热不调，要注意适时增减衣物。另外在夏日酷暑时节，空调温度过低容易造成人为的风寒之邪，需要特别注意避免。

咳嗽除少量干咳无痰，一般都会伴有咳嗽痰多。如上所述，脾为生痰之源，在治疗咳嗽痰多的患者时，在用药上当辅助以健脾化痰之药，并且应该特别提醒患者节制饮食，不宜多食肥甘厚味，以免蕴湿生痰。而风热、风燥、肺阴虚燥咳的患者，应该告知其不宜食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。

吸烟和呼吸系统疾病有不可分割的联系，在社区也常看到刚开完治咳药的病人一出大门，就迫不急待地叼上一支烟。尽管很多患者对香烟成瘾，但是作为医生来讲，有义务告知患者，如果这样吸烟，吃多少药都是徒劳。

人是一个有机的整体，咳嗽不单是呼吸系统的疾病，和全身反应机制都有关，例如生活作息不规律，人体生物钟紊乱，也会影响咳嗽的痊愈。所以要想预防并早期治愈咳嗽，还应注意叮嘱患者早睡早起，合理作息，适当锻炼身体，并保持心情舒畅。

以上这些误区的出现，和社区大夫的专业技术、工作经验都有关系。无论是中医还是西医大夫，在理论学习上不断提升，更重要的是将理论与实践相结合，在临床上不断地历练，总结成功与失败的经验，在咳嗽的治疗上一定可以避免陷入这样的误区。

参考文献

［1］清·喻昌.医门法律［M］.北京：中国中医药出版社，2002：254,258-259.

［2］杨晓庆,黄清.李振华教授辨治咳嗽经验［J］中国现代医生，2009,47（3）:90.

［3］清·陈念祖.新校注陈修园医书［M］福州：福建科学技术出版社，2004（1）:18.

［4］蒋坤.抗生素滥用的现状及对策［J］辽宁医学院学报,2011,32(3):286-287.

作者单位：100010北京市东城区社区卫生服务中心