急性肺动脉栓塞的外科治疗

【关键词】 爆震伤 急性肺栓塞 体外循环 治疗

1 病例介绍

患者，男，41岁，为全身爆震伤术后1月，晨起入厕时突然晕厥并摔倒，意识丧失，无全身抽搐、大小便失禁等，立即行吸氧后患者逐渐恢复意识，并诉头痛、头晕、心悸、气促、胸痛、呼吸困难、恶心，并伴有呕吐，无咳嗽、咯血等症状。经当地医院治疗后效果不佳（具体不详）。遂于当日19：50住进我科。

2 辅助检查

cr床旁胸部正位片：双肺未见明显实质性变化，双肺门不大，主动脉弓不宽；心脏多功能彩超：右房右室增大，左房左室大小正常，三尖瓣见反流，肺动脉见反流，肺动脉主干及分支近端显示清晰，血流充盈良好，未见明显栓塞；心包腔未见积液。下肢血管彩超和腹部大血管彩超：血流充盈良好，未见栓塞。肺动脉64层ct血管造影：肺动脉主干及大分支内多发低密度充盈缺损考虑栓子形成；右侧少量胸腔积液。

实验室检查：血常规，肝肾功，电解质正常，凝血酶原时间12.1s，二聚体检查，≥0.5mg/l，敏感度为100%；血气分析：ph 7.46, pco2 35, po2 162, hct 35％,lac 2.0,给予低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射，奥美拉唑粉针40mg静脉推注。于次日00:30在全麻体外循环下行肺动脉血栓清楚术。

3 手术方法

平卧，全麻成功，取胸骨正中切口开胸，切开心包，主动脉和上腔静脉行荷包，肝素化后常规建立体外循环，行左房引流，转流降温至29℃后，阻断上下腔静脉阻断主动脉，主动脉根部灌注停跳液，切开右房探查上下腔和右房右室无血栓，切开主肺动脉切口延及左肺动脉起始部，探查病变如上所述，清除血栓直至小分支，切开右肺动脉，清除血栓直至小分支，5—oprolen线缝合肺动脉切口，充分排气后，开放主动脉，复温，心脏自动复跳，缝合心脏切口。循环稳定后停机拨管。彻底止血，放置心包引流管，逐层关胸。

4 治疗措施

术后呼吸机辅助通气，给予强心，利尿，抗感染，加强监护，加强呼吸道清理，保持引流通畅；维持末稍循环的稳定。给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射，每日一次。

应用低分子肝素钙后第2天改用华法林1.25-2.5 mg/次，1次/d，当国际标准化比率（inr）达到2.0～3.0时停用肝素，继续华法林口服，监测inr、调整华法林用量,使inr维持在2.0～3.0（年龄超过70岁者控制在2.0～2.5）,华法林应用时间至少3～6个月，肿瘤患者则长期服用。

5 结 果

转流中监测cvp,动脉压、ecg、act、肛温、血气和电解质维持在正常范围。总转流时间78 min，阻断时间45min, 术中失血量330 ml,补血量200mi,补液量1300ml,术后患者循环稳定，术后复查肺动脉64层ct血管造影;双肺动脉主干及大分支未见明显异常。cr床旁胸部正位片:双肺纹理增多，双肺未见实质性病变，双肺门不大，纵膈居中，主动脉弓不宽，心影不大，双膈顶光滑，肋膈角锐利。术后第二天脱离呼吸机，第三天出icu，术后19天痊愈出院。

6 讨论

急性肺栓塞主要包括肺血栓栓塞症（pte），pte为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。临床表现复杂、隐匿、缺乏特异性，其重要临床意义在于：①发病率高②易漏诊及误诊③不经治疗死亡率高④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降，可降至2%～8%。

pte的常见易患因素为dvt、长期卧床、制动、外科手术、创伤、恶性肿瘤、分娩等。心房颤动、心力衰竭等心脏疾患也是形成 pte的常见原因之一，以右心腔血栓最常见。多数为非特异性症状，如胸闷、气短、晕厥等症，易误诊为冠心病、慢性肺源性心脏病等疾病，临床表现差异很大。如咳嗽、胸痛、发热时易误诊为肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病，而出现心悸、胸痛、晕厥者易误诊为心脏血管疾病，所以对于临床症状不典型的高危人群，如有下肢静脉血栓病史、手术外伤史、长期卧床、妊娠、创伤等，出现呼吸困难时，应考虑急性肺栓塞。

pte辅助诊断措施为d-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、x线、肺ct、肺灌注/通气显像及选择性肺动脉造影。 d-二聚体是纤维蛋白降解的终产物，可作为血栓形成的指标。国内有报道d-二聚体(以494ng/ml为阳性界值)对pte的敏感性和阴性预测值均为100%[3]，国外文献报道该法检测d-二聚体的结果(以0.5μg/ml为阳性界值)对肺段以上pte的敏感性为98%，阴性预测值为99%;肺段以下pte的敏感性为76%，阴性预测值为94%[4]。pte确诊后应立即治疗，文献报道[8]未被诊断的pte病死率为60%，未经治疗pte病死率为30%～40%，诊断后经治疗病死率为7%～10%。

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞了肺动脉或其分支引起肺循环受阻的临床和病理生理综合征[1]。在全麻体外循环下行肺动脉血栓清楚术，是当前临床采取的一种外科手术治疗方法。

参 考 文 献

[1]李红姬，金载勇.急性肺栓塞27例诊治体会[j].吉林医学,2009,30(19) .