内镜胆管引流术在胆管梗阻中的应用

刘变英 山西煤炭中心医院副院长，消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。享受国务院特殊津贴，全国劳模。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

门诊时间：每周星期二上午出诊。

胆管梗阻是在胆管疾病中较常见的一种病。若胆管梗阻不解除，持续的胆管梗阻常会导致严重的并发症。解除胆管梗阻，有传统的外科姑息性胆管引流手术；胆管切开T管引流；B超或X光下置PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）管及内镜下置胆管引流管均可取得效果。但严重黄疸时外科手术风险较大，并发症多；PTCD仍属有创减黄，且易脱管，引流范围局限、有一定的并发症及临床护理麻烦。随着治疗性ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）的开展，内镜胆管引流术因其微创伤性，并发症少，且可重复性等优点，作为胆管引流首选已为多数临床医生认可。

内镜胆管引流术分为：外引流—鼻胆管引流、内引流—置胆管支架（塑料或金属）、多点位支架引流、胆管多方法联合引流。

1.外引流—鼻胆管引流（ENBD）。主要用于良、恶性胆管梗阻的术前减黄，化脓性胆管炎的诊疗等需要胆管引流的疾病。ENBD操作简单，能直接观察引流效果，并发症少，可随时通过鼻胆管造影了解胆管病变情况，另可间断冲洗以保持引流通畅。但ENBD使胆汁丢失，影响患者的消化功能，放置时间较长时可导致水电解度紊乱等。ENBD的并发症主要为胆管感染，通常与胆管引流不充分有关。

2 .ERBD（塑料内支架引流）。ERBD有很宽的适应证。适用于恶性肿瘤所致的胆管梗阻，既可用作术前准备，也可作为晚期肿瘤病人的姑息治疗 ；年龄及手术风险大，不宜手术治疗的胆管结石的患者，取石不成功或取石不彻底的病人；及预防结石嵌顿或胆管炎发作；各类良性胆道狭窄，在扩张治疗后，为巩固疗效、预防再狭窄，通常也需放置胆道支架，并可以维持较长一段时间，作为狭窄段的支撑作用。ERBD安全可靠，无胆汁丢失，更符合生理状态，术后也无需特殊护理，提高了病人的生活质量，对手术风险很大的高龄胆道病人及无法切除的恶性胆道梗阻病人，不失为一种较理想的治疗手段。ERBD引流一段时间容易为胆泥等堵塞引流管，造成引流失败，要求及时更换。普通塑料支架的平均通畅期为3～6月。

3. EMBE（胆管金属支架置入术）。仅适用于无法根治性切除的恶性胆管梗阻病人，因支架一旦插入即不能取出，金属支架端因摩擦可引起胆管壁反复溃疡而致瘢痕再狭窄。因此良性胆管梗阻炎症是EMBE的禁忌症。金属支架由于其口径大、定位准确，通畅性平均在5～13个月，疗效也优于塑料支架。

4 .多点位支架引流。其目的是扩大胆管引流范围，提高引流效果，更有效地控制胆道梗阻及胆管感染。胆管多支架引流术主要适用于：①Ⅱ型以上肝门部胆管恶性梗阻；②原发性肝内胆管结石，左右肝内胆管有大量结石；③肝总管及左、右肝管汇合部恶性狭窄；④原发性硬化性胆管炎，肝内、外胆管均有多发狭窄的病人。多支架置入不增加操作的并发症，相反由于扩大引流范围，术后发生胆管感染机会有所下降，退黄疸更明显。

5. 胆管多方法联合引流。是根据病人具体情况将ENBD、ERBD、EMBE三种引流方法结合应用，可以放置不同材料的支架，又可内外引流联合应用。达到扩大引流范围，提高引流效果的目的。

内镜治疗给胆道疾病的处理带来了新的思路，使处理手段多样化，在治疗安全性和疗效上均有所提高。应根据病人的具体情况，选择合适的方法，有时需几种方法协同应用才能取得满意的疗效。

但是，目前内镜治疗还处在发展和探索阶段，随着各种治疗器械的改进，相信内镜技术不久的将来在胆道疾病的治疗方面将发挥越来越大的作用。