自发性胆管破裂1例

1 病例介绍

患者，男，76岁，因阵发性右侧腹痛30小时于2006年3月10日入院。查体：T 37．6℃，P 104次/分，R 24次/分，Bp 120/78 mmHg，皮肤巩膜轻度黄染，腹软，右侧腹压痛，以右下腹为重，伴肌紧张，肝脾未触及，肝区无叩痛，右肾区叩痛，移动性浊音可疑，肠鸣音可。血常规：WBC 7．5×109/L，N 0.894。B超示：胆囊结石，胆总管扩张约1．2 cm，右肾周脂肪囊至右髂窝探及液性暗区，最大深度2．3 cm，宽度5．0 cm，长度约20．7 cm，B超定位下穿刺抽出胆汁样液体，全麻下行剖腹探查术见右上腹重度粘连，腹腔内胆汁300 ml，沿肝十二指肠韧带至右结肠旁沟到盆腔成瘀胆改变，胆总管内径1．2 cm，内有结石多枚。肝内胆管正常，胆总管胰后右侧可见3 mm裂口，有新鲜胆汁渗出，肝瘀胆改变，胆囊充满结石，壁厚0．3 cm，萎缩明显，约3 cm×2 cm×2 cm大小，急诊行胆囊切除，胆总管切开取石 T 管引流，右侧后腹膜切开引流术，术后治愈出院。

2 讨论

急性胆管炎所致的胆管穿孔临床非常少见，一旦发病，症状体征比较典型，就诊时有明显的手术指征，但要确诊为急性胆管炎所致的穿孔是比较困难的，因为非穿孔性胆汁性腹膜炎比较常见，而胆囊更易穿孔，胆囊穿孔占胆管系统穿孔的90%以上，所以虽有明显的腹膜炎体征都很少考虑到胆管穿孔，我们认为对有典型的急性胆管炎病人突然出现弥漫性腹膜炎时，应考虑到胆管穿孔的可能，特别是对已切除胆囊或小儿胆管蛔虫症伴有胆管炎又发生胆汁性腹膜炎者更要警惕胆管穿孔。

胆管穿孔的主要原因是胆管结石、胆管梗阻和胆管炎。综合文献报道对胆管穿孔的机理可概括为：不论胆管蛔虫、胆管结石或其它原因引起的胆管梗阻，均能造成胆汁瘀积，胆管扩张，继发胆管感染引起急性胆管炎，发炎的胆管壁小动脉痉挛，形成血栓或缺血坏死，加上胆管内压升高即在薄弱处造成穿孔，另外结石直接压迫，蛔虫钻动，胰液的返流侵蚀胆管壁也增加胆管穿孔的机会。

急性胆管穿孔致胆汁性腹膜炎发病危急，病情凶险是胆管结石炎症的严重并发症，死亡率极高，无论何种原因引起的胆管穿孔其化脓性胆管炎都是重要环节，因此正确处理化脓性胆管炎解除胆管梗阻是预防胆管穿孔的关键。必须严格掌握非手术治疗适应证，选择最佳的手术时机，手术力求去除胆管梗阻的原因，消除胆管高压状态，引流出脓性胆汁，术时应以传统的胆管探查，T 管引流为主。小的穿孔不必进行修补缝合，但必须保持通畅的引流，保证胆管和腹腔有害物引流出体外，穿孔可自行愈合，在病人条件许可及疾病本身需要的情况下可附加胆囊切除术、胆管下端狭窄成形术以及胆管内引流术以求根治，术后要加强生命体征监护，加强抗感染及纠正水、电解质酸碱失衡，并要给予支持治疗。

收稿日期：2007-04-13