PPH术环切术在治疗环形混合痔的应用

(广西梧州市中医医院外二科广西梧州543002)【摘要】PPH术是以现代最新肛垫学说为理论根据的新技术。该术式是目前治疗环状混合痔一种新的有效手段，文章将就PPH术的原理、与传统手术方式的比较优势以及其近年在临床治疗环状混合痔的应用情况进行综述。【中国分类号】R657.1 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0122-02 痔是临床上常见、多发的肛肠疾病。保守治疗和传统手术(以切除痔核病变)治疗，效果不佳，常伴有术后疼痛、创面愈合慢、失禁及肛管狭窄等并发症的发生。随着对痔发病机制的深入研究，吻合器痔上黏膜环切术(PPH术) 作为治疗痔的新技术在临床中广泛应用，取得了良好的治疗效果。本文将就PPH环切术在治疗环形混合痔的应用进展综述如下。1．PPH术及其理论基础PPH术是1993年意大利外科医生Antonio Longo提出的［1］，其全称为：Proceedure for Prolapse and Hemorrhoids，即痔上粘膜钉合术。PPH是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术，该技术运用改进的环形吻合器在痔核的顶端环形切除黏膜和黏膜下层，阻断血供，缩小痔体积，使痔核固定于直肠远端肠壁。现代最新肛垫学说认为，直肠下端唇状肉赘（或称为肛垫）是正常结构，只有出现出血、脱垂、疼痛或嵌顿等症状时才称为痔疮。肛垫上皮内感觉神经末梢非常丰富，可感觉温度、张力和压力等，对直肠内容物有着精细的辨别控制能力。这些正常的组织结构过多破坏会引起不同程度的排便失禁（包括感觉性失禁）和狭窄等并发症。因此，理想治疗方法应在不改变的正常结构和生理功能基础上，使过度肥大和移位的痔组织恢复常态，而不是将其彻底切除，PPH手术就是基于这一理论的全新手术方法。2.环形混合痔的治疗与PPH术2.1 环形混合痔的手术治疗:痔位于齿状线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖称混合痔。若混合痔围绕直肠肛管一周，即称环状混合痔，是痔疮发展的最后阶段，需手术治疗。环状混合痔的手术治疗方法先后发展出了痔环切术、外剥内扎术、外剥内扎改良术、保留齿线术、保留肛垫术、保留肛管上皮术等，其手术治疗困难主要是因为病变范围广，肛管支架组织松弛断裂，衬垫下移，手术切除过多易导致肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻、肛管狭窄等后遗症，切除过少不能完全消除痔病症，存在保留肛垫和根除症状的矛盾［2-11］。探索一种既可以彻底消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向。对环状混合痔的难治性的不断深入探索和研究，促进了新理论学说的形成，进而推动了PPH术的提出和发展。

2.2PPH术治疗的技术优势:PPH术的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜不再脱垂。位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，趋于变小 保留具有精细辨别能力的肛垫组织,恢复直肠下端正常解剖结构,术后创伤小、疼痛轻、恢复快,并发症少［12］。PPH术不切除肛垫，术后精细排便功能不受影响； 其创口在齿状线上方，无脊神经感觉末梢，术后疼痛明显减轻；创口一次吻合，无开放，愈合时间缩短；吻合口大小相对固定，理论上不会发生皮肤疤痕挛缩所致狭窄； PPH术有配套的器械，手术操作简单而且标准化，便于推广及评价。 2.3 PPH术在治疗环形混合痔的应用分析:研究表明，PPH术在治疗多种不同类型和严重程度的环形混合痔都显示了较为肯定的疗效和较少的并发症、后遗症。陈冬梅［13］报告表明，PPH 术首次吻合成功达100%，手术时间l8～45分钟，住院时间5～7天，未见出血、感染、失禁及肛管狭窄等并发症。表明PPH术可对痔上黏膜可控、有效的切除，是治疗内痔为主的环状混合痔的理想术式。覃小雄［14］调查发现，其治愈率、术后脱出外的痔核回缩率均为100%，平均手术时间17 min，平均住院时间仅4 d，可见术后疼痛、尿潴留等并发症，但未见严重并发症，表明 PPH 治疗急性嵌顿环形混合痔安全、有效、快速，并发症少。李传吉等［15］随访发现PPH治愈未复发率达95.62％，仅有极少数出现轻度后遗症，表明PPH术治疗环形混合痔伴有直肠黏膜内脱垂者，疗效确切。PPH术与临床常用的传统的环形混合痔手术相比也具有肯定的优势。多项临床调查［16-18］比较了PPH术与外剥内扎术治疗环形混合痔临床效果，结果发现两种手术均可以有效控制环形混合痔的临床症状，具有较高治愈率，而在手术时间、创面愈合时间、住院时间及其术后疼痛指数、平均恢复工作时间、术后出血、术后水肿以及功能等指标上，PPH术均显著优于外剥内扎术。然而，也有随访报告得出了与上述相反的结论，认为PPH与传统痔手术相比并发症发生率和远期疗效并不具明显优越性，术后尿潴留的发生率较传统痔手术明显升高，手术操作不当或术后感染可能导致直肠阴道瘘及狭窄［19］。随访超过6个月时PPH有更高的复发率［20］。Brusciano等［21］报告显示，PPH后11%的患者需要再手术。林国强等［22］根据PPH原理采用肛垫悬吊术治疗环状混合痔，使肛垫及肛管黏膜上移，恢复其正常解剖位置及结构，但术后坠胀比传统外剥内扎术多，且需肛外切口切除外痔。针对PPH术的不足之处，总结并融合PPH术与其他传统术式的有点，扬长补短，对环形混合痔的治疗可能更加科学合理。刘小明等［23］分析了PPH术加部分外痔切除治疗重度环形混合痔采取的临床资料，结果显示PPH术加部分外痔切除治疗重度环形混合痔，可有效减少复发率及皮赘残留率，疗效确切。3 结语综上所述，PPH术与传统痔手术相比具有术后并发症少、恢复快等诸多优势，对环形混合痔疗效确切，是一种新型有效地手术方式。但也有一些不足之处，这就需要在临床实践中不断总结各种手术方法的优点，掌握相关规律，根据患者的实际情况，融会贯通，灵活运用PPH术及传统痔手术的技巧，因病施术。参考文献［1］Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal procedure［J］. World Congress of Endoscopic Surgery,1998,3：253.［2］林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书.外科专病分册［M］.北京：人民卫生出版社，2000：421.［3］Wolff BG，Culp CE. The Whitehead hemorrhoidectomy: an unjustly maligned procedure［J］. Dis Colon Rectum,1988,31(8):587.［4］Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et al.Surgical anatong of thecanal and the operative treatment of hemorrhoids［J］.Lancet,1937，2:1119.

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