支架术后:抗凝治疗终点在那里?

冠状动脉支架植入术是冠心病治疗中一种有确切疗效的重要手段，有药物洗脱支架和金属裸支架两种。一般地说，药物洗脱支架植入术后，病人需要服用阿司匹林和氯吡格雷“双联”抗血小板药物，以防止血拴的发生。那么，药物洗脱支架植入术后，服用抗血小板药物多长时间合适？一年、两年，还是三年？长期服用抗血小板药物，如何防范胃肠道副作用？

治疗至少12个月

生活实例

刘先生因为心肌梗死在医院冠脉造影后植入了药物洗脱支架，术后一直按照医嘱服用阿司匹林和氯吡格雷进行“双联”抗血小板治疗。转眼，到了手术后12个月，医生告诉他，根据现有的药物治疗指南，药物洗脱支架植入术以后，使用双联抗血小板药物的期限为12个月，现在可以停药了。刘先生遂停止服用抗血小板药物。

医生的话：药物洗脱支架上使用的抗细胞增生的药物，可以使细胞停止分化。这在阻止支架内再狭窄发生的同时，也使血管内皮一直无法愈合，内皮的完整性受到破坏，内皮下物质持续暴露在血液中，血液中的血小板也因此持续受到刺激，不断活化。因此，病人需要使用阿司匹林和氯吡格雷“双联”抗血小板药物进行治疗。

支架上的药物一般在半年左右释放完毕，此时内皮逐渐愈合。临床研究发现，药物洗脱支架植入术后的病人，即使使用阿司匹林和氯吡格雷“双联”抗血小板药物6个月，临床上仍有部分病人在半年后出现支架内血栓。在继续随访中，人们发现，如果将两种药物联合使用的时间延长到9个月，支架内血栓的发生率明显降低。因此，临床上有一段时期支架术后推荐病人口服两种药物9个月。此后，另一个临床试验发现，持续口服阿司匹林和氯吡格雷12个月比9个月效果更好。从2007年开始，在美国心脏协会（AHA）的指南中，明确药物支架植入的病人，双联抗血小板药物至少使用12个月。那么，是不是用药时间更长效果更佳？临床试验未找到这方面的证据。目前，支架后至少服用12个的阿司匹林和氯吡格雷，是大多数国家的治疗常规。

延长“双联”治疗时间：出血事件增加

生活实例

53岁的黄先生也因为心肌梗死植入了药物支架，到了12个月以后，他因为害怕发生血拴，一直不敢停用双联抗血小板药物治疗。两年后，他因突发呕血，被医生确诊为胃溃疡而不得不住院治疗。因为出血较大，黄先生差点丧失生命。

医生的话：研究已经证实，使用阿司匹林和氯吡格雷“双联”抗血小板药物治疗，可以防治血栓发生，且延长抗血小板治疗时间，效果增加。但延长了抗血小板治疗以后，问题也随之而来。经济负担加重，出血事件增加，随着年龄的增大，病人本身的原因导致的手术，例如息肉摘除、白内障手术和拔牙等也增加，不少病人由于无法停服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物，而无法进行息肉摘除、白内障手术和拔牙手术，导致生活质量下降。

2011年，欧洲心脏病学会发表了一项研究结果。这个研究比较了药物洗脱支架植入手术以后只用6个月双联抗血小板治疗和用到24个月抗血小板药物治疗的情况，结果发现，在两组病人中，所有原因导致的死亡、心肌梗死的发生情况和脑血管事件的发生比例没有差异，而使用24个月组的出血风险明显提高。

这个事实说明，药物洗脱支架植入以后，使用6个月的双联抗血小板药物治疗就足够了。一石激起千层浪，从研究发表开始，各路医生纷纷进行了停药终点的探索。但是遗憾的是，研究的结果并不一致，有的支持继续用药，有的支持按时停药。但有一点是可以肯定的，那就是，延长“双联”抗血小板药物治疗时间，出血事件增加。

不同个体：“双联”疗程不一样

生活实例

60岁的王先生也植入了药物洗脱支架，术后也需服用阿司匹林和氯吡格雷进行“双联”抗血小板治疗。转眼手术后12个月到了，这双联抗血小板药物是停服，还是继续？医生分析王先生是单支血管病变，只植入了一枚支架，没有糖尿病等高危因素，一年来其他危险因素也控制得很好，因此，可以先将氯吡格雷减量一段时间，再逐步停药。

医生的话：药物洗脱支架植入以后，血栓之所以在药物洗脱的病人的血管中容易形成，是因为病变、支架和活化的血小板。因此，病人必须使用抗血小板药物，以防止血栓形成。2012年，医学家进行了一项临床研究，在这个研究中，纳入了高危病人。研究分了手术后双联抗血小板治疗12个月组与>12个月组，结果发现，延长“双联”抗血小板治疗组（>12个月）的各种心血管事件发生率和死亡率显著低于12个月组，两组间大出血和小出血发生率无显著差异，随访至36个月，延长“双联”抗血小板治疗组仍然可以获益。

这个结果表明，不同的病人，病情不一样，需要的“双联”抗血小板治疗疗程并不一样。再加上，现在已经发现，每个病人的血小板活化程度并不一致。因为血小板的活化受到诸多因素，比如吸烟、糖尿病、高脂血症等的影响。而且每个人的基因特征不同，每个人血小板对药物的反应也不一样。因此，目前认为，每个病人都应该有不同的抗血小板治疗时间。概括起来：

1.高危的病人，需要更长的“双联”抗血小板治疗疗程。例如，关键部位植入支架（左主干或前降支近端）、3个以上支架或长病变、以前发生过支架内血栓，存在糖尿病、肥胖、高血粘度等多种致血栓因素的病人。

2.病情简单或者一般的病人，可以综合考虑以后，在12个月的时候停用氯吡格雷，只口服一种抗血小板药物治疗就可以了。例如，单支血管支架，支架长度小于18毫米，口径大于3毫米的病人。

可见，在寻找“双联”抗血小板药物治疗终点的过程中，医生也会认真仔细地观察每个病人的真实情况，制定独特的“双联”抗血小板治疗方案，为病人带来最大的获益。

支架技术改革，为减少术后用药带来期望

新型的药物Zotarolimus涂层的支架已经进入了临床研究，在OPTIMIZE研究中，病人只要使用3个月的双联抗血小板药物治疗就可以了。另外，生物可降解支架也逐步进入了临床，这种支架半年后全部降解，就有可能不用再使用双联抗血小板药物治疗。当然，这还需要积累更多的临床经验。