时间：2022-08-02 01:00:55
【摘要】目的探讨急诊误诊原因，降低急诊误诊、漏诊及误治。方法回顾性分析我院2007年1月至2012年7月急诊诊治的111例患者的临床资料。结果急诊患者临床表现复杂，病情危重，确诊困难，本组误诊的111例经过完善相关检查后急诊科确诊87例，各住院病房确诊23例。结论急诊患者因其特殊性，易出现误诊，提高急诊临床医师综合素质及完善基础检查实施是降低急诊误诊的关键。
【关键词】急诊；误诊；对策
1资料与方法
1.1一般资料本组男63例，女48例，年龄23～85岁89例，平均年龄（56.47±13.56）岁，10岁以下7例，院前误诊15例。本组病例主要以昏迷、头痛、头昏、抽搐、晕厥等神经系统症状体征及呕吐、腹痛等急腹症就诊，也有突发呼吸、循环衰竭就诊。
1.2临床表现均为急性起病或慢性病急性发作，涉及多系统并出现相应症状，所有误诊患者均为急诊、留观或住院患者，误诊情况见表1。
1.3诊断方法经院前或我院急诊科一线医生首诊并给以一定救治后病情无好转或进一步加重而请示上级医师，根据病史及体格检查并结合心电图、血气分析、床旁血糖、实验室以及影像学等检查结果作出正确诊断。
2结果
所有误诊患者最终确诊情况如下：急诊科87例，各住院病房23例。在急诊科确诊患者为上级医师查看并结合相应辅助检查明确，尤其双侧气胸致呼吸、心脏骤停患者，蛛网膜下腔出血首诊以脑供血不足收入急诊科，1 h后上级医师结合病史特点行头部CT检查明确，出血热患者首诊以多个疾病收入急诊科住院，次日查房根据病史特点、体征及检查结果确诊，其他误诊疾病均因为病史、体查、辅助检查及临床思维等多因素所致；病房确诊患者则为完成一定辅助检查后明确。
3讨论
急诊患者病种广泛、复杂，容易导致误诊[1]，尤其老年患者，常合并多种疾病，且病情危重，很多患者病史不清，体征不明显，或症状与体征不相符，辅助检查结果与临床表现不吻合等。部分病例根本没有明确诊断的时间，必须立刻对症处理，如心肺复苏、气管插管、控制抽搐、降温、恶性心律失常处理及外伤止血固定等等，表明急诊临床工作的突发性及复杂性等特点。因此，救治过程中很难保证没有误诊出现，关键在于如何降低误诊事件发生。急诊误诊原因可能与下列因素有关。
病史不清楚，急诊患者均为急性发病，病情进展快，患者及家属或其他陪同人员对其病史情况常常叙述不清楚，尤其是急性中毒或意识障碍患者，给医生诊断及决策造成极大困难，是导致急诊误诊的主要原因之一。常见于以下情况：①有意隐瞒病史，本组1例经肠道携带海洛因中毒患者，反复发生呼吸衰竭及意识障碍，应用纳洛酮等抢救后神志清楚，其拒绝告知携带，后发现腹部膨隆，肠鸣音消失，行影像检查发现肠道节段性异物，术中清理出大量海洛因。②病史叙述不清楚，患者本人因为病情或自身表达能力差不能清楚讲述发病经过，导致临床医生很难确定患者所患疾病，本组1例老年男性，因头昏口服药物后出现右侧肢体无力，诉自己服错药，急诊科洗胃后发现右侧肢体功能障碍，头颅CT检查明确为脑出血。③患者本人丧失告知能力，而他人不清楚发病情况，如昏迷患者。以上情况常可能造成误诊，甚至误治。急诊医生遇到上述情况时，在救治患者同时应尽可能详细了解病史并仔细查体，通过全面或有针对性的体格检查，常能及时发现病变部位，再结合辅助检查来综合分析便能作出诊断[23]。
查体不细或体征隐匿，急诊患者病情严重，医生可能首先不是体格检查，而是紧急对症处理，或是边处理边检查，这是急诊危重患者处理特点，实际工作中，常常遇到病情不允许、体征不典型或患者不配合，给诊断造成一定困难，亦有因为体格检查不仔细而发生误诊或漏诊现象，本组因为未仔细查体而将腹股沟嵌顿疝误诊为急性阑尾炎，相反，认真查体对诊断及救治极为关键，本组2例突发呼吸心脏骤停的老年患者，确定气管插管位置及深度时疑诊双侧气胸，穿刺证实后及时处理，患者获救。故要求急诊医生必须认真查体，通过体格检查有时可直接作出诊断及决策。
辅助检查不完善，见于临床表现不典型、病情危重不宜承受太多搬动及检查或不能开展相应急诊检查，亦可能是临床医生思维主观、片面，先入为主，忽略必要的检查等[4]，本组1例左下腹疼痛患者，首诊医生根据病史及体征先后行血、尿常规及腹部B超检查后诊断仍不明确，上级医师查看后行腹部CT检查，提示腹主动脉瘤破裂；另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考虑中暑，后行心电图检查提示心肌梗死，急诊介入治疗后康复出院。上述情况表明，急诊科需要具备相应急诊检查实施，包括POCT开展，以便及时、有效开展急危重症患者救治[5]，但是基层医院部分急诊床旁监测及检查尚未开展，不能及时对急危重症患者实施有效救治，亦不能对病情变化实施动态观察及准确评估。因此，急诊检查的完善是减少误诊发生的重要因素，直接决定医院急诊患者救治能力，同时亦是降低各种医疗纠纷的重要因素。
缺乏对留观患者病情进行动态观察及评估，部分急诊患者发病早期症状及体征可不典型，甚至辅助检查亦无明显异常，诊断困难，随着病程延长，临床表现可能较前典型，若对病情及时观察及再次评估，常可尽早明确诊断。
急诊科人力资源缺乏，卫生部规定急诊科医生需取得执业医师资格并有三年工作经历，但很多医院，尤其基层医院，急诊科医生多为病房医生轮转，在急诊科工作时间短，急诊临床思维及决策能力尚未形成，缺乏对急危重症患者综合评估，导致误诊、漏诊及误治现象发生，并由于对病情不能准确判断而未给予相应处理便将患者实施转运及检查，导致患者死于转运及检查途中。因此，急诊科医师必须是具备一定急诊临床工作经历的医生担当，应该固定在急诊科，并开展循序渐进综合技能培训，不断提高急危重症救治及沟通能力，同时通过反复医德医风教育，逐步提高思想素质及责任心。
展望，急诊科误诊现象不可能杜绝，但可降低，探索急诊患者发生误诊的原因及高危环节，通过不断加强基础设施建设及急诊临床思维能力培养，以及各种制度及医疗、护理质量持续改进，展开防范，不但可以提高急诊正确诊断率，还可不断提升急诊临床医生综合素质及救治能力。为尽可能降低急诊误诊、漏诊及误治发生，必须加强急诊科综合能力建设，建立急诊临床基地急诊科病房以及急诊科重症监护室，并建立良好的管理机制，留住人才。
表12007年1月至2012年7月误诊情况（例）
症状例数误诊疾病确诊疾病昏迷8脑梗死低血糖昏迷头痛1高血压病蛛网膜下腔出血1脑供血不足蛛网膜下腔出血头昏3脑供血不足腔隙性脑梗死抽搐2脑炎脑挫裂伤眩晕5梅尼埃病小脑梗死晕厥11脑血管意外阿斯综合征创伤18胸部软组织伤肋骨骨折咳嗽5肺结核肺炎出汗7中暑心肌梗死呕吐2急性胃炎肾综合征出血热5急性胃炎急性有机磷农药中毒中毒3药物中毒脑出血1先天性心脏病亚硝酸盐中毒1食物中毒急性喉炎1重症肺炎海洛因中毒呼吸心脏骤停1心脏性猝死颈椎骨折并颈髓损伤2心脏性猝死双侧自发性气胸1外伤性脾破裂左侧肾脏破裂1肝脾破裂心脏破裂腹痛3急性胃炎肠梗阻5急性胃炎心肌梗死6急性肠炎急性阑尾炎5胆囊炎右下肺炎1卵巢囊肿蒂扭转腹主动脉瘤破裂4腹部软组织伤肠穿孔5胆囊炎肠穿孔3急性阑尾炎腹股沟嵌顿疝参考文献
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