脊髓损伤后排尿障碍的康复护理

[摘要] 目的:总结对脊髓损伤后排尿障碍患者进行康复护理的经验。方法:对28例脊髓损伤伴排尿障碍的患者进行排尿功能康复护理。结果:28例患者中有24例恢复排尿反射,能够自主排尿,有1例恢复反射性膀胱。结论:采取适当、有效的康复方法可以帮助大部分脊髓损伤患者建立正常的排尿反射。

[关键词] 脊髓损伤;排尿;康复护理

[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)04(b)-090-02

脊髓损伤在脊柱骨折脱位中的发生率约占17%[1],而出现脊髓损伤后患者死亡率很高,晚期的死亡原因以排尿障碍及泌尿系统感染等引起的肾功能衰竭为主[2]。因此临床上我们对此类患者进行了一系列的康复护理,目的是使其尽早地建立自主性排尿节律,尽量不施行或少施行导尿,减少泌尿系统感染的机会,免除随身携带尿袋,有效提高了患者的生活质量。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者共28例,其中,男20例,女8例,年龄25～62岁,平均年龄47.08岁。其中,不全性截瘫26例,全瘫患者2例。

1.2护理

1.2.1 留置尿管

在脊髓损伤发生后2～10周内为脊髓休克期,由于逼尿肌无收缩,膀胱呈无张力状态,不能排尿,出现完全性尿潴留[2],此时笔者采用留置尿管导尿的方法帮助患者排尿。留置尿管于次日开始定时夹闭,输液者每2小时1次,不输液者每4小时1次。前询问患者有无尿胀感,逐步引导患者恢复对膀胱充盈的感觉。留置导尿期间常见的并发症是尿路感染,预防感染应注意以下几点:①严格无菌操作。②选择软硬粗细适中的尿管,笔者应用的是经过硅处理的双腔气囊乳胶导尿管。插入尿管时须用足量的石蜡油管道,以免损伤尿道造成尿道黏膜水肿。③尿袋外口不要接触地面且尿袋位置永远低于膀胱,翻身时要夹闭尿管,避免尿液反流,不要经常倒空尿袋中的尿液,以免增加污染可能[3]。④鼓励患者多饮水,在病情允许情况下,一般饮水量应在2 000～3 000 ml/d[4],以便增加尿量,起到冲洗膀胱的作用。睡前限制饮水,以减少夜间尿量[4]。⑤定期清洁尿道口会阴和外生殖器,每日1次,使之干燥无分泌物。⑥一般情况下不主张用药物冲洗膀胱。⑦持续留置尿管时间一般不超过1个月,若病情需要,应每个月更换1次导尿管。

1.2.2 加压排尿配合间歇性导尿

一般在脊髓损伤2～10周后患者进入脊髓损伤恢复期,此期出现早晚因人而异,此时患者主要表现有少量自然排尿,但因逼尿肌收缩力尚不强,或某种程度的逼尿肌括约肌协同失调,尿道阻力较大,故残余尿较多。此期是康复护理的重要时期,笔者主要采取加压排尿配合间歇导尿的方法帮助患者排尿。加压排尿笔者采用的是Grede手法:在患者尽力排尿的同时,用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动,患者取坐位或站位时效果好。具体操作时我们先由护士协助患者训练2~3次,再指导患者自行加压排尿,这减轻了患者的思想负担,效果较好。患者感到尿排尽后,行膀胱B超检查以确定残余尿量,如果残余尿量大于150 ml,需行一次性导尿术排尿。

1.2.3生物反馈法

本组所有患者在最初进行膀胱训练时均诉“难以找到用力排尿的感觉”,笔者辅助使用生物反馈疗法效果显著。

1.2.3.1训练时机如果病情许可,一般在脊髓损伤并留置尿管1周后即可进行。

1.2.3.2训练方法先为没有尿管的患者留置尿管,并排空膀胱。尿管末端连接一三通管,一端连接无菌生理盐水灌洗瓶,一端连接水柱式测压装置[5],见图1。

图1生物反馈法水柱测压装置连接方法

水柱测压装置的零点确定:卧位时平耻骨联合,坐位时平耻骨联合上缘。先连通无菌生理盐水灌洗瓶和尿管,向膀胱内注入50 ml生理盐水,再连通尿管和水柱测压计,然后让患者深吸气后屏气,同时作意识性排尿动作,并让患者观察自己用力时测压计水柱(膀胱内压力)波动的高度,男性患者的膀胱内压力达到80 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以上,女患者的膀胱内压力达到60 cm H2O以上为正常。如果膀胱内压力变化不明显,而病情允许,患者可用加压排尿的方法,以增加膀胱内压力,然后放松10 s,如此反复训练3～5次;再次向膀胱内注入200 ml无菌生理盐水,让患者触摸膀胱区,结合全身的反应,特别是下腹部局部情况,使患者学会判断自己膀胱充盈度的方法,然后重复上述深吸气后屏气,及增加膀胱内压的训练方法;每注入一次生理盐水,训练一次,直到患者能感觉到膀胱充盈后的局部感觉或全身反应,但注入最多不超过700 ml。

1.2.3.3 训练频率每周2次。

1.2.3.4效果评价评价此生物反馈疗法有效的指标是拔管后的患者基本能判断膀胱容积,配合加压排尿可排出尿液,尿量300~700 ml,且膀胱内残余尿量少于150 ml。本组28例患者中有18例使用了此反馈疗法,其中15例有效。最少的使用3次即有效,最多的使用15次有效,平均使用8.6次有效。

1.2.4尿失禁的处理

本组28例患者中有11例在脊髓损伤恢复期和慢性期出现不同程度的尿失禁,我们指导男性患者使用尿套接尿,女性患者则建议其使用成人纸尿裤。同时配合盆底肌功能锻炼解决尿失禁问题。

卧位:①平躺于床上,双膝微曲,单手放在腹部,感觉腹部放松,自然呼吸,双手平放于身体两侧,双腿弯曲,臀部抬起,会肌肉收缩从“1”数到“5”,臀部放下放松从“1”数到“5”。②平躺于床上,双手置于身体两侧,放松腹部,自然呼吸,双脚踏于墙壁上,成90°角,臀部贴于床上,以双脚为支点,臀部上抬,同时收缩会肌肉,从“1”数到“5”,臀部放下,放松,从“1”数到“5”。

坐位:①坐在椅子前半部分,双肩自然下垂,将弹性球放于膝盖间,膝盖向内用力夹紧球,同时感受到会肌肉收缩,数到“5”,放松,数到“5”。②靠在椅子背部,双腿伸直抬高,脚跟并拢,自然呼吸,脚尖向外打开,保持脚跟并拢,同时收缩会肌肉,数到“5”,脚尖并拢放下,会肌肉放松,数到“5”。

站位:①自然站立,双手扶着椅背,双脚分开与肩同宽,脚跟踮高,双脚跟靠拢,收缩会肌肉,数到“5”,脚跟恢复与肩同宽,放松会肌肉,数到“5”。②双脚张开与肩同宽,双手扶于椅背,自然呼吸,双脚自然踮起,同时右脚向后伸直,夹紧收缩会肌肉,数到“5”,右脚放下,同时放松会肌肉,数到“5”;重复再踮起双脚,同时左脚向后伸直,并夹紧会肌肉,数到“5”,左脚放下,同时放松会肌肉,数到“5”。训练频率:每日3次,每个动作做20～30次[6]。

11例患者在院期间均坚持进行盆底肌功能锻炼,至出院时每日尿失禁次数及每次尿失禁量均有减少。

1.2.5外界环境的影响

患者排尿及进行生物反馈法训练时应关闭门窗,用屏风遮挡,请无关人员回避,并适当调整治疗和护理的时间,以便使患者安心排尿。打开病房的水龙头,让患者听到流水声,对排尿也有一定刺激作用。

1.2.6心理护理

康复护理能否成功与患者是否合作密切相关,而脊髓损伤患者心理压力非常大,担心自己不能恢复生活自理能力,成为家庭负担。作为医护人员应向患者详细解释病情,列举成功范例,使患者鼓起战胜疾病的勇气。

1.3出院指导

脊髓损伤后的康复锻炼是一个长期过程,排尿功能锻炼也不例外,特别是尿失禁患者必须坚持锻炼才能取得效果。出院时应指导患者正确的锻炼方法,并告知一定要建立信心,持之以恒。

2结果

28例患者中有24例恢复排尿反射,能够自主排尿,有1例恢复反射性膀胱。其中,不全性截瘫26例中,有24例恢复排尿反射,能够自主排尿,2例无效。全瘫患者2例中有1例恢复反射性膀胱,1例死亡。

3讨论

只要能正确评估患者脊髓损伤的程度及对排尿功能的影响,采取适当、有效的康复方法,就可以帮助大部分脊髓损伤患者建立正常的排尿反射,尽量不施行或少施行导尿,降低晚期死亡率,提高生活质量,达到护理目标。

[参考文献]

[1]赵定麟.现代骨科学[M].北京:科学出版社,2004:725.

[2]周天健,李建军.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006:960.

[3]邝润娇,陈彤.导尿管引发泌尿道感染及其处置[J].国外医学:护理学分册,1995,14(3):125-126.

[4]刘美玲.现代护理与临床[M].北京:科学出版社,2000:281-569.

[5]郭世绂,胥少汀.脊髓损伤基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,1993:618.

[6]陈伟菊,彭刚艺.临床护理文书规范[M].广州:广东科技出版社,2009:148-149.

(收稿日期:2010-01-07)