锥颅与开颅联合抢救特急性外伤性硬膜下及术中外伤性迟发性颅内血肿临床研究

[摘要]锥颅与开颅联合抢救特急性外伤性硬膜下及术中外伤性迟发性颅内血肿的方法,是挽救颅脑创伤病人生命,减少死亡率的重要的特别有效的手段。文章对关键性的问题及措施;锥颅与开颅减压血肿清除术有明显的优势;迟发性颅内血肿的发病机制;迟发性颅内血肿的特点等问题进行详细论述。

[关键词]锥颅;开颅;迟发性;颅内血肿;特急性外伤性硬膜下血肿

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)11-0058-01

颅脑损伤是创伤外科中最严重的一种损伤,造成死亡可分三类:第一类是伤后立即死亡,第二类是伤后由日内死亡,第三类是损伤后由日后死亡,硬脑膜外血肿的发病率的幅度数大于颅内血肿占14.3～44.3%,仅次于硬膜下血肿。迟发性颅内血肿是术中术后严重而又危险的一种颅内血肿因此对这种颅血肿必须高度警惕采取特急性抢救,挽救生命。1990～1999年本科采用急诊锥颅放血加大骨瓣减压血肿清除术与同其单纯大骨瓣减压血肿清除术相比,疗效显著。现将其总结并论述。发性颅内血肿临床研究。

1 临床资料

1.1 一般资料:第一组资料:男16例,女5例,年龄21～60岁。昏迷16例,神志清楚转昏迷5例,二者中偏瘫6例,失语5例,癫痫发作4例,呼吸停止1例。瞳孔单侧散大11例,双侧散大10例。入院时GCS计分:3～5分10例,6～8分6例,9～15分5例。第二组资料:男8例,女4例;年龄41～65岁,平均58岁,车祸伤9例,坠落伤3例。GCS≤7分9例,8～12分3例术前脑疝9例,瞳孔单侧散大7例,双侧散大2例。头颅CT发现均有硬膜下血肿、脑挫裂伤,且占位效应明显,有急症手术指征;伴颅骨骨折7例。外伤距手术打开硬脑膜时间2～12h,平均4h。10例在清除血肿后逐渐产生膨出,其中5例瞳孔回缩,2例对侧瞳孔散大。探查证实迟发血肿7例,探查阴性3例紧急关颅CT复查,均发现迟发血肿。另2例清除血肿后瞳孔回缩未见脑膨出,对侧却瞳孔散大,紧急关颅CT复查均发现迟发血肿。本组迟发血肿表现为着力点骨折处硬膜外血肿6例,对侧硬膜下血肿2例,同侧颞叶血肿4例。清除迟发血肿后,脑膨出消失8例,明显改善2例,4例迟发对侧散大瞳孔回缩。

1.2 治疗方法:第一组:根据受伤机制,瞳孔变化,判断出血侧及其部位。深昏迷,呼吸停止者予以气管插管,呕吐者清除呕吐物以防窒息,并给予甘露醇加地塞米松脱水。剃头后,用直经6mm骨锥,锥孔至硬膜下腔,拔锥后积血溢出,置引流管于骨孔内,引流通畅,缝合一针暂时固定。再做开颅术前准备(进一步头部备皮,准备血源等)至手术室开颅减压血肿清除。

1.3 结果:第一组:21例急诊锥颅放血,当时病情都有所改善。一侧瞳孔回缩10例,两侧瞳孔回缩2例,昏迷者出现躁动不安5例,偏瘫减轻3例,失语者发音2例,甚至l例呼吸停止者出现自主呼吸。存活者,经3～9个月门诊随访。治疗采用COS(Glasgow Outcome Scales)治疗结果分级评定疗效。A组:恢复良好,能工作、学习,B组:严重残废,需他人照顾,植物生存;C组:死亡。急诊锥颅放血与开颅减压血肿清除术联合:A组9例,B组7例,C组5例,同期(1990～1999年)单纯开颅减压血肿清除28例:A组1例,B组9例,C组18例。两种急救方法的死亡数相比经χ2检验,P

2 讨论

2.1 关键性问题及措施:外伤所致特急性硬膜下血肿临床上很常见,病情发展快,数小时内即形成脑疝,病死率达50%～80%。特急性硬膜血肿抢救是否成功,关键在于时间。如能及时排出颅内血肿,解除脑受压,多数病员能获得恢复,并且生存质量也较好,否则,致残率,病死率明显提高。有人认为伤后2h内清除颅内积血是提高成活率关键。常规急诊开颅的术前准备如CT、剃头、化验、麻醉等往往耗去许多时间。28例单纯急诊开颅减压清除血肿前所用时间统计,以门诊至手术室开始清除血肿平均需要60min。本组21例与上述28例病情相似,锥颅排血最多只需10min。单纯开颅减压血肿清除死亡率高可能与术前浪费时间太多有关。尽早采用锥颅放血,使颅内积血向颅外流出,有效解除急性颅内压升高。21例患者锥颅放血后观察,病情都有不同程度好转,即刻效果明显,但由于动静脉破裂出血难以自止及脑挫裂伤后脑水肿存在,病情常再度恶化,因而加上去骨瓣减压、止血、清除坏死脑组织及血肿对提高疗效更有好处。

2.2 锥颅与开颅减压血肿清除术有明显优势:锥颅放血操作简单,不受条件限制,可以在急诊室床旁进行。但即刻效果明显,即使放出少量脑脊液颅内压也可大幅度降低。为开颅减压提供充足时间。有报道颅内血肿≥100ml,超过脑代偿能力,即使手术清除血肿,也会导致继发脑干损伤而致死。本组采用用颅内减压术前锥颅放出颅内积血,避免由于常规术前准备耗去时间导致颅内积血增多,从而使病死率,致残率明显下降,提高了疗效。锥颅后患者呕吐减少,引起误吸窒息减少,同时呼吸道通畅,脑氧供应充足,减少急性脑肿胀,开颅减压后不致于急性脑膨出产生不可逆脑损伤。锥颅放血,减轻血管痉挛和自由基产生,保护了脑细胞功能,有利于开颅减压术后病员康复,符台急救原则。

2.3 迟发性颅内血肿发病机制:近几年来,外伤性迟发性颅内血肿越来越被重视.采用动态CT检查。早发现,早手术,提高了抢救成功率。但部分危重病人在开颅术中出现外伤性迟发性颅内血肿易被忽视,常表现为急脑膨出,错认为急性脑肿胀,而未能及时正确处理,延误抢救。其发病机制可能为:①病情重,进展快,CT检查早,不能全面反映病情;手术距外伤时间短,颅内可能仍在出血。②手术清除血肿或去骨瓣减压后,失去了因颅内高压压迫止血作用又重新出血。常能见到颅骨骨折引发硬膜外血肿有活动性出血灶。③脑疝脑移位,减压后脑又迅速反方向移位,使原已破损脑内挫伤小血管及桥静脉再出血形成迟发性血肿。

2.4 迟发性颅内血肿特点注意事项

2.4.1 多见中老年人。原发伤重,脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿,病情进展快,术前脑疝多。

2.4.2 术中表现为清除血肿后脑压下降,不久脑膨出;过度换气脱水无效。要重视迟发性血肿产生。并注意双侧瞳孔,部分表现为脑疝侧散大瞳孔回缩,对侧瞳孔散大,保护膨出脑组织。先在着力点处钻孔探查,如着力点有骨折线,往往迟发硬膜外血肿。着力点探查阴性,对侧瞳孔有改变,即选对侧颞额部钻孔探查,如探查阴性,应紧急关颅CT复查,排除探查不到处迟发血肿。切忌强行关颅,应保护术野。如探查或CT证实他处迟发血肿,应先清除他处迟发血肿,利于减轻颅内总压力和脑移位。再正规处理原手术处,往往见到原先脑膨出处压明显下降。脑膨出消失或明显改善,迟发血肿散大瞳孔回缩。