早期CBP治疗重症产科DIC和MODS

【摘要】 目的 探讨早期进行连续性血液净化（CBP）在产科急性弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）治疗中的作用和对抢救成功率的影响。方法 将CBP技术应用在重症产科急性弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）的治疗，并重点突出早期（有DIC和MODS先兆时）介入使用，回顾以往抢救病例并作分析讨论。结果 治疗后患者病情明显改善。结论 早期进行连续性血液净化治疗可提高重症产科的抢救成功率。

【关键词】 连续性血液净化； 重症产科； 急性弥漫性血管内凝血； 多器官功能障碍综合征

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.082

产科危重症并多器官功能衰竭是孕产妇死亡的重要原因，产后出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠并重症肝炎是产科多器官功能衰竭的常见诱因，血液系统是最易受累系统之一，主要表现为不同程度的凝血功能障碍和DIC。凝血功能障碍又是产科多脏器功能衰竭（MOF）的重要启动因素。2009年1月~2011年2月笔者所在医院ICU共9例重症产科患者，进入ICU前均已终止妊娠，并被诊断产后发生DIC及MODS，早期进行连续性血液净化（CBP）治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月~2011年2月入住本院ICU的9例重症产科患者，年龄28~36岁，均由乡镇、地方卫生院转送，进入ICU前均已终止妊娠，并被诊断产后发生DIC及MODS。

1.2 方法 对产后或终止妊娠后有DIC及MODS倾向的重症产科患者立即进行血液净化治疗。具体方法：采用德国贝朗公司Diapact CRRT治疗机，均为血泵驱动，采用前稀释法，管道及血滤器用10%肝素盐水预充，首次肝素剂量3~4 mg，后以4~5 mg/h（成人）维持，并根据APTT调整肝素的维持量，纤溶亢进期的患者采取无肝素或体外抗凝透析。置换液A液：生理盐水3000 ml，注射用水750 ml，5%葡萄糖250 ml，10%氯化钾12 ml，5%氯化钙20 ml，10%硫酸镁8 ml；B液：5%碳酸氢钠250 ml。血泵的血流速度150~200 ml/min，超滤量50~300 ml/h，前稀释速率2~4 L/h，温度为37 ℃，治疗时间为连续48～72 h或以上。治疗中进行生命体征监护，密切观察病情变化。每4~6小时监测尿素氮、电解质、血气、血小板（PLT）及血浆纤维蛋白原（Fib）浓度，每日监测肝肾功能等相关实验室指标，根据病情补充新鲜血浆、浓缩红细胞、血小板、冷沉淀等。当炎症反应改善，对机械通气的需求及对肠外营养支持的需求降低，肾功能已恢复或部分恢复清除溶质，机体能自我调节容量平衡，止凝血功能正常稳定，无DIC表现就可以停止CBP治疗。

2 结果

9例重症产妇治疗及转归情况见表2。其中7例需机械通气，入院后经完善检查和静脉穿刺等操作，均在2 h内开始进行CBP中的连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，平均每例治疗时间54.4 h。治疗期间由于CVVH治疗的器官替代作用，肝酶、血总胆红素、肌酐、尿素氮等均较快有不同程度的下降，但血浆凝血酶原时间（PT）受失血、输血制品、CVVH治疗抗凝应用等因素影响，变化较明显。心率、血压受失血、休克、中心静脉压（CVP）等的影响，波动也较大。CVVH治疗均在血浆纤维蛋白原、血小板相对稳定无需继续输注、尿量恢复、中心静脉压（CVP）降至8~12 cm H2O、生命体征和内环境相对稳定后停止。6例均能在3~5 d内相对较快地好转，并转出ICU。1例因肾功能恢复不理想，转肾内科继续透析，约8 d后好转。3例由于转送太迟，已出现MOF，以致治疗效果大打折扣，患者也难以挽救。治疗期间除会吸附破坏一部分血小板外，无并发症发生。患者发病距开始进行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗的时间长短，对预后有较大影响，间隔时间越短，疗效越好。总体治疗相对以往传统治疗取得了较好的效果，转归情况见表2。

通过这9例病例的治疗发现，CBP疗法的加入，可以明显改善重症产科患者的内环境，保护和促进器官功能恢复，降低发展成MOF的风险，缩短危重期病程，减少血制品的输注。早期CBP治疗重症产科DIC和MODS的优点是显而易见的。

3 讨论

近年，随着国家医疗卫生事业的进步和妇幼保健的加强，重症产科患者已明显减少，但是对每一例病例的治疗仍然有着较大的难度。回顾以往，类似的重症产科患者仅仅是通过不断的大量补充血制品和对症治疗，疗效不理想而且很容易进展为MOF，死亡率相当高。DIC的早期肝素治疗也由于病情进展快，时机难以把握，而且有继发大出血的风险。通过这9例病例的治疗发现，CBP疗法的加入，可以明显改善重症产科患者的内环境，保护和促进器官功能恢复，降低发展为MOF的风险，缩短危重期病程，减少血制品的输注。早期CBP治疗重症产科DIC和MODS的优点是显而易见的。

3.1 产科MODS与DIC 产科DIC是危重症，由凝血功能紊乱、微血管栓塞和炎症介质产生，易引起一个或多个器官功能衰竭，常见原因有产后大出血、大量输血、羊水栓塞、重度子痫、妊高症、重度感染、胎盘早剥，与产妇体内多种凝血因子增加、纤维蛋白原增加、血液处于高凝状态有关。在产科领域出现的DIC大多起病凶险，病情复杂，发展迅速，往往很快便进入到纤溶亢进期，预后不良，若不及时救治，临床病死率高[1]。大部分患者传统肝素治疗时机难把握，疗效不确切，且易造成切口的广泛渗血。DIC实际上是MODS在凝血系统的表现。由于产妇特殊的生理特点，血液系统是产科MODS中最易受累的脏器系统之一，主要表现为不同程度的凝血障碍和DIC。

3.2 SIRS、MODS与DIC 多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体在遭受一种或多种严重应激因素（严重感染、失血、创伤、大手术及病理产科等）24 h后，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官系统急障碍的临床综合征。研究认为，MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，也是全身炎症反应综合征（SIRS）的发展结果[2]。研究表明，细菌毒素、组织损伤、理化因子会激发细胞释放前炎性介质，然后再作用于靶细胞释放二级炎性介质，引发SIRS，这一过程同时会消耗大量血小板和凝血因子，最终激发凝血反应及纤溶反应从而导致DIC的发生。而DIC引起的微循环障碍又促进病情的发展，继而出现MODS，若不能有效控制病情恶化，最终将导致多器官功能衰竭（MOF），MOF往往被认为是SIRS失衡、病情恶化的终末阶段，病死率极高[3]。DIC与器官功能障碍相互影响、相互促进，呈现恶性循环。

3.3 CBP 近年来，CBP这一疗法得到蓬勃发展，随着此技术的不断提高与完善，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到临床各种常见危重病例的急救，这一技术在国外重症监护病房（ICU）中得到普遍使用，如全身炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭、电解质紊乱、重症胰腺炎、药物或毒物中毒等，其临床应用范围已远远超过了肾脏替代治疗领域，扩展至非肾脏病领域[4]。其中的CVVH治疗可以通过对流方式持续缓慢清除体内多余水分及各种中大分子的炎症介质，能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，维持水电解质和酸碱平衡，使血流动力学更为稳定，并可同时进行全胃肠外营养支持和相应并发症的治疗。研究表明，经CVVH治疗后，患者的心、肝、血液系统功能障碍均能得到有效控制和改善。

3.4 CBP阻断SIRS 据以往病例统计，产科MODS中，大多首先主要表现为DIC。除了产后大出血大量丢失血小板和凝血因子，休克可直接引发DIC外，大部分由于羊水栓塞、重度子痫、妊娠期高血压疾病、重度感染、胎盘早剥等病理重症产生大量的炎性介质，引发SIRS而导致DIC的出现，从而进一步发生MODS。近年来，人们认识到SIRS是导致MODS的根本原因，因此，阻断SIRS有可能为MODS的治疗带来突破性的进展[4]。近年发现，CBP能很好地清除炎症介质，有利于阻断SIRS进程。CBP不针对某单一方面的炎症介质，而是通过非选择性清除血液循环中过度表达的前炎症介质和抗炎症介质，降低它们的体内峰浓度，下调机体整个的炎症反应，防止机体受过度激活炎症介质影响的作用，从而有利于减少对内皮细胞和血流动力学的影响，促进机体免疫能力的恢复[4]。所以，早期治疗MODS的关键是清除这些炎症介质，而这些炎症介质是导致SIRS的危险因素，因此，可望通过CBP体外清除炎症介质来改善MODS的预后[5]。

总之，9例重症产科病例中，发生的MODS主要以DIC为主，其次是肾脏、肺等其他脏器的损害。CBP治疗能够较好地维持水、电解质、酸碱平衡，清除肌酐、尿素氮等代谢产物，有利于肾及其他器官功能的保护及恢复，降低心脏负荷（尤其是妊娠期高血压疾病患者）。而重要的是可以通过清除炎症介质来改善 MODS重症产科患者的预后，以防止进展成多脏器功能衰竭（MOF）。对于仅有轻度或未有明显DIC和MODS表现的重症产科患者，早期进行CBP治疗阻断SIRS进程，可以起到防治DIC和MODS的效果，从而提高重症产科的抢救成功率，降低临床死亡率。

参 考 文 献

［1］ 李长忠.妇产科急危重症［M］.北京:中国医药科技出版社，2007.

［2］ 刘大为.实用重症医学［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

［3］ 邱海波.多器官功能衰竭综合征与全身炎症反应综合征［J］.辽宁医学杂志,2002,16（3）:113.

［4］ 方如美.连续性血液净化技术在非肾脏疾病中的治疗进展［J］.西南国防医药,2008,18（4）:613.

［5］ 季大玺.连续性血液净化在多器官功能障碍综合征中的应用现状［J］.中国实用外科杂志,2002,22（2）:112.

（收稿日期：2011-10-12）