PPH结合外痔切除术治疗环状混合痔30例的临床分析

【摘要】 目的 探讨PPH结合外痔切除术在环状混合痔治疗中的临床效果。方法 对30例环状混合痔患者行PPH结合外痔切除术治疗，观察其术后疗效及恢复情况。结果 30例病人疗效均满意，术后无复发。结论 PPH结合外痔切除术治疗环状混合痔具有安全、疗效可靠、损伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、操作简单等优点，是治疗环状的理想术式。

【关键词】 环状混合痔；PPH；外痔切除术

环状混合痔是临床常见病、多发病，指3个以上的混合痔融为一体环绕肛周一圈者，采用保守治疗不能治愈，一般采用手术治疗。其手术原则是既要消除病灶从而消除患者症状，又要保护功能。既往的传统手术存在破坏性大、或治疗不彻底、或术后并发症多等缺陷，已不能满足现代微创手术和提高患者生活质量的要求。探讨一种既能彻底消除病灶和症状，又能减少术后并发症及后遗症进而很好地保护功能的手术方法将成为未来的临床研究重点。我科自2010年6月至今采用PPH结合外痔切除术治疗环状混合痔共30例收到了良好的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者30例，其中男24例，女6例，年龄21-73岁，平均年龄40.8岁，病程半年到10余年。

1.2.1 诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《ZY/T001·7-94中医肛肠科病证诊断疗效标准》制定。①便血及部肿物，可有坠胀、异物感或疼痛。②可伴有局部分泌物或瘙痒。③肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮），呈环状或数量超过3处，且每处超过2个点位。

1.2.2 纳入标准 ①18-70周岁符合上述环状混合痔的诊断标准。②既往无部疾病手术史及形态与功能异常。③无呼吸、消化、循环、血液系统严重疾病，肝肾功能无明显异常者。④无手术禁忌症。

1.2.3 排除标准 ①不符合上述诊断标准和纳入标准。②合并直肠肿瘤、溃疡性结肠炎、Crohn病、肛周皮肤病等疾病。③过敏体质及疤痕体质。④妊娠和哺乳期妇女。⑤伴有糖尿病、维生素C缺乏等代谢系统病症而可影响伤口愈合患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 ①术前检查：患者均行血常规、尿常规、生化全项、凝血功能、乙肝四对及艾滋、梅毒抗体检查、心电图检查，必要时做腹部B超、全胸片、纤维结肠镜等，排除手术禁忌症。术前医患沟通，让病人大致了解手术的过程与步骤，以便配合治疗。②术前禁食10小时，术晨灌肠。③备皮：术前1日剃除肛周局部毛发，术晨洗洁局部。④若有内痔脱出嵌顿水肿或坏死者，术前予以消炎、局部应用痔疮膏3-5天，再行手术治疗。

1.3.2 麻醉 小剂量的腰麻（2%利多卡因0.6ml与浓度大于5%的糖水0.4ml）。

1.3.3 采用俯卧折刀位，女性采用截石位（便于观察阴道情况）。

1.3.4 手术步骤 ①待麻醉满意后，患者取俯卧折刀位或截石位，常规肛周皮肤消毒、铺巾，并肛管直肠内消毒，术前常规指诊。②将涂有石蜡油的圆形肛管扩张器（CAD33）内栓导入肛内，使痔脱垂部分复位并扩肛。③将CAD33再次导入肛内，移去内栓，4号丝线于肛旁缝扎固定套管，再次消毒齿线上方直肠粘膜。④导入肛镜缝扎器（PAS33）用2-0可吸收线，自9点位距齿线约2.5cm处进针，在粘膜下层作荷包缝合，不得过深带入肌层或过浅仅在粘膜层，缝合到起始进针的正对侧时带入4号丝线。⑤取出PSA33，旋开圆形痔吻合器（HCS33）至最大位置，在其钉砧头部涂上石蜡油后将HCS33置入肛内，并使其钉砧头深入至荷包线的上端，然后收紧荷包打结，在带线器（ST100）的帮助下，将缝线的尾端从CAD33两侧孔拉出并打结固定，将HCS33的头部完全导入肛管，到达钉砧头上显示的4cm位置，适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的黏膜层置入HCS33头部的空腔中拉紧荷包的同时开始旋紧吻合器，到达安全击发范围后，打开保险，一次性用力击发，击发后保持闭合状态30s，轻轻旋开HCS333/4圈，从肛管移出。⑥取出切除的痔上粘膜环，查看标本完整后，通过PSA33检查吻合口完整后，继续查看吻合口是否有出血，若吻合口有活动性出血，用3-0可吸收线在出血处行“8”字缝合；止血纱布置于吻合口处，剪除CAD33的肛旁缝扎线，取出CAD33。⑦钳起外痔，从距肛管皮肤线约2cm处作细长的放射状切口，切口应充分超越肛缘，切除外痔血管丛，暴露外括约肌的皮下部[1]，有血栓者，将血栓剥除，创面予以电刀电凝止血。

1.3.5 术后处理 ①术后流质，第二天予以普通饮食，24小时内控制排便。②术后予抗生素静滴预防感染，并予以止血、对症支持治疗。③每天予复方角菜酸酯栓1粒塞于肛内保护创面，外痔部分予常规换药。

2 治疗效果

2.1 疗效标准 参照1994年国家中医药管理局关于痔的疗效评定标准制定本研究疗效标准[2]如下：①治愈：治疗后，经镜检查，痔核消失，无明显瘢痕组织，肛管皮肤与直肠粘膜光滑，指诊未触及硬结或隆起的粘膜组织，排便通畅，无便血。②好转：痔核明显缩小，无内痔脱出，排便出血症状明显减轻。③无效：症状及体征均无变化。④远期疗效：随访3个月以上，原部位未见复发。

2.2 疗效观察 治愈26人，好转4人，无效0人。

2.3 并发症 术后出血2例，狭窄0例，肛缘水肿3例，切口感染0例。

2.4 平均住院日13.4天。

2.5 随访3个月以上，无复发。

3 讨 论

环状混合痔以往手术中遇到的最大困扰是由于痔核环绕肛周一圈，手术切口多，有时甚至达到5-6个切口，切口愈合后的疤痕收缩有可能导致肛管狭窄。如何在治疗的彻底性与保护功能二者之间得到很好的兼顾一直是诸多肛肠科工作者的不懈努力，也是环状混合痔的治疗难点[3]。齿线是部重要解剖结构，现代研究证明齿线区具有重要的生理功能，是排便的诱发区，对维持正常排便活动有重要意义。手术过多损伤齿线区可造成感觉性失禁或便秘、狭窄等并发症。保留齿线，能够保留齿线附近的肛管皮肤和直肠黏膜，减少对肛管生理解剖结构的破坏，避免肛管狭窄、失禁等并发症的发生，环状混合痔术中保留齿线的研究近年来逐渐被很多学者重视。传统外剥内扎术治疗环状混合痔时，为避免肛管狭窄的发生，一部分患者需切断部分内括约肌，而本术式采用横形缝扎内痔核，不影响肛管周径，故无需切断内括约肌，内括约肌保存完好。虽然切断部分内括约肌对功能无太大影响[4]，但毕竟破坏了的正常解剖结构。本术式中内括约肌保存完好，较传统手术方式更好地保护了正常解剖结构，符合痔的现代治疗理念，体现了现代微创手术的要求。采用PPH结合外痔切除术完整保留齿线及肛管上皮，维护了正常的肛管解剖结构和生理功能，缩短创面愈合时间，减少术后狭窄及疼痛等并发症及后遗症，提高患者生活质量。与单纯PPH术相比，适应症较广，同时很好地解决了外痔问题，提高了患者的满意度；与传统的外剥内扎术相比，后遗症少，功能保护好，疗效满意。具有安全、疗效可靠、损伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、操作简单等优点，如此多的优点正被当今生活节奏快、健康意识高、生活质量高的患者所接受，目前认为是治疗环状的理想术式。

参考文献

[1] Marvin L.Corman.结直肠外科学/杜如昱等主译[M].北京：人民卫生出版社，2009.2.

[2] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：136.

[3] 史仁杰，谷云飞，许广涛，等.保护肛垫悬吊缝合治疗环状混合痔30例临床研究[J].江苏中医药，2004，25（11）：16-18.

[4] 张东铭.大肠局部解剖与手术学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1998：32.