县医疗卫生服务及落实惠民政策调研报告

农业、农村、农民问题，始终是全党工作的重中之重，始终关系到党和国家全局的根本性问题。农村卫生工作是党的农村工作的重要组成部分，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。同志在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调指出：医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。按照县委、局党委学习实践科学发展观活动要求，结合卫生工作实际，我们组织局医政股、农合办等相关股室，对我县的医疗卫生服务和医疗保障工作落实情况进行了调研。现将调研情况报告如下。

一、取得的成绩

（一）认真组织实施了农民健康工程

1.强化了领导。全市农民健康工程工作会议后，县委、县政府对此高度重视，并将实施农民健康工程列入县政府工作目标，列入为民办实事内容。成立农民健康工程工作领导小组，县各有关部门各司其职，密切配合。根据实际，制定了具体实施方案和年度实施计划，并将任务层层分解。县政府与各镇签订责任书，明确目标，落实责任制，确保农民健康工程顺利实施。同时，利用广播、电视、报刊等媒体，采取多种形式，大力宣传农民健康工程在社会主义新农村建设中的重要地位和作用，努力营造有利于农村卫生事业改革与发展的社会氛围，形成了社会关心、全民参与、支持农民健康工程的良好局面。

2.加大了投入。一是认真落实省财政厅、省发改委、省卫生厅《关于政府对农村卫生补助政策的意见》，逐年增加卫生事业投入，并积极调整卫生经费支出结构，增加的投入主要用于发展农村卫生事业。二是建立新型农村合作医疗专项资金。遵循个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，调整新型农村合作医疗的补偿标准。与此同时，安排农村特困人群医疗救助经费，建立农村医疗救助资金；三是建立农村基本公共卫生服务专项资金。按照省财政厅、卫生厅《关于加强农村基本公共卫生服务工作的意见》要求，县财政按每人每年2元的标准设立农村公共卫生服务专项资金，主要用于镇、村卫生机构从事基本公共卫生服务项目的补助。四是加大对镇卫生院和村卫生室基础设施、基本装备的投入。去年以来，对全县镇村卫生基础设施和基本装备进行了更新改造，同时，增加了镇卫生院业务技术骨干以及医务人员岗位培训，提高了镇卫生院服务能力和服务水平。

（二）创新管理规范服务，提高保障水平

我县的新农合工作在市卫生局和在县委、县政府的领导支持下，逐步探索建立了以“四项机制”为重点的管理新模式，提高了农民参合积极性，提高了农民的受益水平，提升了全县新农合运行质量，参合率由2004年的60.19%上升到2009年的97.47%，住院补偿比也由26.88%提高到42.65%。我们的主要做法是：

1.创新模式，建立健全“三定”筹资工作机制

抓好新农合筹资工作是推行新农合制度的资金基础，我县在2004年新农合启动之初，县、镇、村三级干部进村入户，宣传新农合政策；采取与参合农民签订参合协议书，发放《告参合农民的一封信》等多种措施推动筹资工作。但是，随着工作的不断深入，群众的认同程度逐年提高。我们适时推出了定标准、定时间、定地点的筹资工作机制。

一是科学制定筹资标准。根据上级的要求和我县实际，确定筹资标准。筹资标准在充分征求农民代表意见的基础上确定，每年变动一次。

二是确定群众参合缴费时间。县政府确定每年11月为下年度群众参合缴费月，各镇用1个月时间完成筹资计划，并完成参合人员信息录入和下年结报程序升级等工作，确保新一年度的工作顺利开展。

三是设立固定的缴费点。为方便群众缴纳参合资金，全县360个行政村设立了新农合固定缴费点，悬挂统一标牌，明确专人负责收缴资金。

实践证明，这种办法不但得到基层干部的支持，同时也得到参合农民的理解，收到了很好的效果，节约了大量的筹资成本。2007年11月，全县仅用了一周时间，完成了当年度的筹资任务，参合人数达到85.8813万人。

2.、优化服务，建立新农合实时补偿机制

我县充分利用现代化的信息技术，着力构建适应新农合工作需要的市、县、镇、村四级新农合信息网络服务平台。

一是构建互联互通的信息网络。从2004年起，我们陆续添置了三台惠普服务器，通过百兆光纤实现了以县合管办为中心的县、镇两级计算机网。2006年，我们又将18家市级、360家村级定点医疗机构纳入计算机网络管理系统，实现了市、县、镇、村四级联网。

二是实行了新农合联网实时补偿和监测。我们通过网络将18家市级和全县三级定点医疗机构的资料通过电信宽带，24小时不间断向县合管办微机中心传送，由中心服务器统一核算后，再将补偿结果传至相应定点医疗机构计算机服务终端，保证了补偿标准统一、准确、及时，避免在补偿过程中出现差错或人为的舞弊现象，确保了补偿的公开透明、公正合理。同时，还随时监测到每个病人的用药、检查和诊疗信息。

3.、创新管理，实行住院补偿网上确认机制

我县年度门诊补偿约200万人次，补偿支出约占基金总额的近三分之一；住院补偿约3.5万人次，补偿支出占基金总额的三分二之多。针对门诊补偿人次多，但基金支出相对较少，住院补偿人次相对较少，但基金支出相对较多的问题，我们实行了门诊补偿上限控制办法和住院补偿网上确认制度。

一是严格门诊补偿约束机制。在实行刷卡补偿制度的同时，配套完善了门诊补偿上限控制、门诊补偿年度上限实行参合家庭二倍筹资标准、慢病为四倍个人筹资标准、特殊病种不受此限制的约束机制。

二是明确就诊医疗机构医师第一责任人的职责。参合病人住院后，经接诊医生核实无误，开具一式二份的住院费用补偿审批单，住院处录入参合人员信息。

三是建立住院补偿网上确认制度。在落实就诊医疗机构医师第一责任人的职责的基础上，我们积极推行住院补偿网上确认制度。住院补偿网上确认是指只有通过网络确认的住院费用才可补偿；未通过确认的，补偿程序自动拒绝补偿。同时实行一级对一级负责的办法，逐级管理，方便实施，形成了四级定点医疗机构、县合管办为连环的相互约束机制。

四是明确各定点医疗机构对就诊病人核实职责。参合住院病人信息经新农合程序自动传至所属卫生室及县合管办，卫生室新农合补偿程序首先自动弹出要求核实的对话窗口，卫生室人员在四十八小时内完成核实上报工作，核实后的情况先后传至就诊医院、所属卫生院与县合管办，告知程序是否可补偿此病人住院费用；传至所属卫生院，由其监督卫生室的核实工作；传至县合管办，供县合管办了解卫生室核实的情况及监督工作。

以上措施的实施，充分利用了现代化的技术，较少的人员、较少的资金实现了住院补偿稽查关口的前移，稽查的全覆盖。解决单纯现场稽查难度大、纠偏滞后的问题。

4.积极探索，建立以单病种管理为主的费用控制机制

2006年4月，我县启动了单病种管理工作，开展了住院按病种结算，阑尾炎等16种疾病纳入了单病种管理范围。目前，已基本形成较为全面的政策框架和操作规范，全县26家具备相应诊疗条件的定点医疗服务机构开展了单病种管理。至2006年以来，全县按病种结算病例31102例，补偿总额2341.91万元，节约医药费用360多万元，补偿比相对提高17.6%。

一是确定单病种补偿的病种。依据新农合中心管理系统选择2004、2005年度发病率在前60名的疾病，再根据诊断简单、治疗手段单一、愈后良好的原则，再次精选，最后结合我县实际，选出了19种病种来实施单病管理。

二是制定各病种的收费上限。依据2004、2005年度县、镇两级费用统计结果与目前各医疗机构实际收费数据，计算出各个病种的费用中位数，以5%的标准差，95%可信区间范围，均取下限为拟定收费标准。综合上述两个数据，以最低数据为两级医疗机构的收费上限。

三是制定各病种的补偿标准。依据上二年度新农合基金数、参合人数、实际补偿率，推算出新年度理论住院补偿比，再考虑到风险因素及补偿标准相对统一的原则，制订新年度单病种补偿标准，2008年度，我县二级定点医疗机构住院补偿比达62.6%，一级定点医疗机构实际补偿比达75.3%。

四是制定单病种补偿实施办法。为引导参合农民合理就医，解决农民看病贵问题，进一步明确各定点医疗机构的权利与义务，借鉴外地新农合管理先进经验，结合我县实际，制定了实施单病种补偿办法。

我县通过推行单病种管理机制，一是激活了农民的健康需求，提高农民健康水平。由于规定了费用上限，患病农民知道了自己需负担的比例。原来那些不敢看病、害怕住院的患者，现在患病后，能主动检查、治疗，在一定程度实现了早发现、早治疗，保障了广大农民的身体健康。二是大幅度降低了医疗费用。我县实施的按病种补偿结算，与2005年同级医院、相同病种费用均数比较，一级医院平均降幅在12.9%，二级医院平均降幅在22.6%。三是引导患病农民合理就医。自2006年4月实施单病种管理以来，到今年4月底，患有此类疾病的病人，91.1%的此类患者在镇级医院就诊，不但减轻了县医院的压力，同时也切实减轻了农民的经济负担。四是给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院质量、经济、信息等方面管理学科的发展,并通过实际费用与收费上限的对比，帮助医院找出成本控制的重点，降低医疗成本，提高运营效率。

（三）强化行风整治，提高群众满意度

先后制订了《卫生行风和职业道德建设工作意见》、《全县卫生系统开展民主评议政风行风活动的实施方案》，强化了对《徐州市卫生系统行风和职业道德建设教育读本》等相关知识的学习。采取得力措施，以治理医药购销领域商业贿赂专项工作为重点，切实遏制了卫生行业中的不良风气，严历打击收受回扣、“红包”、开单提成、乱收费等损害群众利益的突出问题。各家医院均设立了“病人投诉信箱”和监督投诉电话，建立了医务人员不良行为登记制度，开辟了政务、院务公开栏。利用新闻媒体及单位宣传橱窗等，对常用药品价格、常用收费标准、日常门诊等与病人有关的工作进行公示，有效保障了群众的知情权。

二、存在的问题

1、如何应对逆向选择，以实现较高的参合率。所谓的“逆向选择”，是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。如果医疗保险并不免费，那么总有一批自我感觉健康状况良好的人选择不参加，而健康状况不佳的人更愿意参加。迄今为止，各试点地区为了动员广大农民参合，可谓出尽法宝。

2、保障力度不足。新农合的保障水平不高，参合农民一旦生病住院，其费用一般也只能报销40%左右，很多地方甚至更低。这就意味着即使参加了新农合，农民在看病时基本上还是自费病人，颇有一些参合者感觉参合无济于事。解决这个问题，归根结底还是要提高新农合的筹资水平，一般而言至少要提高到当地人均医疗花费水平的70%。医疗保险的研究表明，为参保者提供百分之百的保障是不经济的、没有必要的，因为参保者在没有任何支付压力的情况下有可能会“无病”、小病大看，这就是所谓的“道德风险”问题。为了防范道德风险，要求参保者在寻求医疗服务时自付一部分费用是必要的，30%的自付率足以遏制这一问题。

3、另一个问题是，新农合的运作成本谁来承担？由于新农合是自愿性医疗保险，而且目前普遍存在保障力度不高因而缺乏吸引力的问题，因此宣传动员组织工作是不可或缺的。而且，新农合本身的运作，尤其是基金的管理和监督，也需要人力物力。但是，所有这些运作成本，目前一般均由地方政府，尤其是负责具体实施的县卫生局来买单，而县卫生局财政苦乐不均的情况相当严重，财力不足的县自然感到无力落实新农合的工作。在实地调查中发现，相当一些地方新农合基金管理的监督委员会成员完全是在义务劳动，其工作质量和可持续性相当令人忧虑。

三、下一步将要采取的措施

一是建立新农合筹资动态增长机制。以当地农民人均年收入的2-3%为标准，确定个人缴费和财政补助标准。2010年我县为人均筹资额将提高到150元以上，其中各级财政补助不低于120元。

二是建立合理的结报补偿机制。坚持大病统筹，以住院补偿为主、适当兼顾门诊报销的原则，及时调整和完善补偿方案。

三是建立严格的监督管理机制。相对统一补偿方案和补偿模式，定期公示基金收支、使用情况，实行基金使用跟踪管理制度。加强经办机构建设，落实好工作经费，加快推进全省新农合信息资源联网管理，确保合作医疗管理工作的顺利开展。

四是建立有效的费用控制机制。认真执行合作医疗基本药物目录，严格控制非目录内药品的使用比例。改革新农合基金结算办法，积极探索按病种结算等办法，切实加大对定点医疗机构监管力度，建立准入和退出机制，促使定点医疗机构更新服务观念，转变服务模式，规范服务行为，提高服务质量。此外，要加强新型农村合作医疗制度与特困群体医疗救助制度的衔接，努力形成覆盖全体农民、比较完整、具有*县特色的健康保障体系。