下肢深静脉栓塞的防治

摘 要 血栓栓塞常见于下肢深静脉，其预后可以是血栓完全消失，不留任何后遗症，也可以是因血栓引起肺栓塞而死亡。深静脉血栓形成可导致血栓形成后综合征：包括因静脉压力过高所导致的下肢疼痛、肿胀、色素沉着、皮炎、溃疡、静脉性坏疽和脂性硬皮病。目前尚无1项理想检查能提供下肢深静脉血栓特异性诊断，通常需做几种检查。

关键词 下肢深静脉 血栓形成 预防治疗

下肢深静脉栓塞(deep vein thrombosis，DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在下肢深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)，临床比较常见，是骨科的常见并发症，发生率高，危险性大，目前仍以预防为主、防治结合。如得不到有效治疗，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。现就下肢深静脉栓塞的病因、表现、诊断和内、外科治疗方法综述介绍，以期在今后的临床工作中能进一步认识其发病特点，从而能够早期预防、早期诊断和早期治疗。

DVT的发病机制

19世纪中叶（1846年～1856年），Virchow提出静脉血栓形成有三大因素，即静脉壁损伤、血流缓慢和高凝状态。静脉壁损伤可启动外源性凝血途径，促进血栓形成，长期卧床、外伤和术后及一些遗传或获得因素均可致高凝状态，肢体长时间处于被动，术后疼痛或麻醉作用，局部肿胀。肢体活动减少，进一步使静脉血流减慢或瘀滞，手术操作或原发创伤可导致血管内皮损伤，且可激活一些组织因子和凝血因子，使其附着于血管损伤处，加上失血引起的抗凝血酶Ⅲ和内生纤维蛋白原减少，血液又处于相对高凝状态，三者互相影响，最终形成血栓［1］。血栓类型及好发部位：根据血栓部位分三型，中央型指髂股静脉血栓；周围型指股静脉、静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓；混合型指中央、周围合并型。而好发肢体则是以左侧为多见，左右侧之比约为3.4∶1，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉、左侧髂动脉以及腹股沟韧带的压迫。

临床表现

DVT形成后是否出现症状取决于血栓的范围、伴随静脉的数量、静脉堵塞程度和炎症反应大小。此外，还与对血栓耐受性有关［2］。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲胀是下肢深静脉栓塞的三大症状，根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在静脉，膝以下水肿疼痛为股浅静脉，大腿中部以下水肿为股静脉，臀部以下水肿为髂总静脉，双下肢水肿为下腔静脉疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性侧支循环建立的表现，最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，体检有以下几个特征：①患肢肿胀：肿胀的发展程度须依据每人用卷尺精确测量，并与健侧对照，比较双下肢同一部位的周径之差，达到1cm则有临床意义［3］。小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。②压痛：静脉血栓部位常有压痛，因此，下肢应检查小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征：将足背急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。④浅静脉曲胀深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1~2周后可使浅静脉曲胀。

诊 断

下肢DVT的典型表现为小腿不适、水肿、静脉扩张和Homans征阳性。但实际上有典型表现的不足1/3。若下肢有创伤则会掩盖血栓的表现。50%～80%的DVT无典型临床表现，易于漏诊［4］。为了确定诊断，明确病变范围，可选用一些辅助检查。①下肢静脉造影术：此项技术使下肢静脉直接显影，可以有效地判断有无血栓及血栓的位置、范围、形态和侧支循环，被公认为诊断下肢静脉疾病的“金标准”，但其有创性限制了临床推广应用。目前多选用非离子型对比剂，以减少不良反应，现被双功彩超所替代，其使用率仅占20%［5］。②二维超声检查：a.二维超声：可见病变段深静脉内径不同程度增宽、波动感消失及受压后不变形，若发现管腔内部实性、泥沙样回声，可进一步确立诊断［6，7］。它能对大多数腹股沟韧带以下的低位下肢静脉血栓做出正确诊断；b.彩色多普勒超声：因其无创、实时、动态、重复性好等优点，又是动态了解活体血流动力学变化的快速、准确的首选方法而备受人们关注。近年来随着彩色多普勒超声诊断技术的发展，其对检查下肢深静脉血栓形成显示了很高的临床应用价值，它不但可以显示血流状况，还可以观察血管的结构，显示血栓形成的部位、范围和回声特征，而成为诊断下肢深静脉血栓形成的首选和主要方法［8］。据报道，国内外文献报道多功能彩超诊断下肢深静脉血栓疾病的敏感度>93%，特异度100%，准确度>90%［9，10］。能及时掌握下肢深静脉结构、静脉腔内血流状态和深静脉、浅静脉瓣功能情况。因为深静脉血栓形成2周后血栓开始机化，血栓一般不会再脱落，3周以后发生肺动脉栓塞的危险就大大降低了。所以早期准确诊断和预防性的早期治疗对血栓的预后显得尤为重要。③D-二聚体含量的检测：研究表明，血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的有效手段，D-二聚体是一种交联纤维的降解产物，由新鲜血栓的纤维片段降解产生。FrieraReyes等［11］认为，血浆D-二聚体

预 防

健康教育：讲解发生DVT的病因、危险因索和常见症状，提高患者的警惕性，如有不适及时通知医生、护士。对高危和极高危人群要进行重点观察，讲解术后早期活动的重要性。指导患者正确的活动方法。患者主诉站立后有下肢沉重、肿痛感，须警惕有DVT发生可能，注意观察双下肢有无皮肤色泽改变、水肿、浅静脉怒张，肌肉有深压痛，测量双侧周径差大于0.5cm，及时通知主管医师。另外，1次/日小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉血栓形成［13］。

物理预防：主要是通过主动运动、被动运动、机械压迫等方法改变肢体血流瘀滞状态。①抬高患肢(筋膜室综合征除外)：穿着弹力袜，避免窝部垫枕，加强主、被动等长、等张功能锻炼，发挥肌泵作用，以利静脉回流。②周期性充气压力(空气压力仪)：是1种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，通过周期性加压、减压的机械作用，加速下肢静脉回流，促进瘀血静脉排空，同时预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附；增加纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，防止血栓形成［14］。术后立即开始，第1天持续应用十分重要，之后可以间断使用，每天6～8小时。③分级加压弹力袜：注意合适大小和穿着方式，正确测量患者的下肢周径，每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变，不要向下翻折，每日脱下时间不超过30分钟，确保足趾活动自如。禁忌证：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形性皮炎。④持续被动活动（CPM）：可促进血液组织回流，增加局部血液循环。Fuchs等［15］对227例患者配合应用CPM锻炼，发现其DVT发病率明显下降。⑤选用硬外麻醉：应用硬外麻醉可以降低DVT的发生率，可能是因为硬外麻醉小影响血小板功能纤维蛋白溶解作用，而且在术中及术后增加了下肢血流，使静脉血流瘀滞减少而降低DVT的发生率。⑥低分子肝索(LMWH)：能与ATⅢ结合并增强其阻断凝血因子Ⅱa、Xa、Ⅸa的作用。术后6～8小时开始应用，每天1次，每次4000U，皮下注射，7～10天。⑦中医中药：桃红四物汤加减，是遵循“活血祛瘀”的原则组方，药效机制主要集中在促进血液循环，重组破损的循环体系，改善微循环，具有抗炎、扩血管、耐缺氧作用。

治 疗

治疗DVT的目标是防止血栓延伸，减少肺栓塞危险，促进血栓分解，保存静脉瓣功能，减少肢体肿胀，消除疼痛和防止复发。①非手术方法：适用于周围型及超过3天的中央型和混合型。a.溶栓疗法：通常采用尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。链激酶：成人首次剂量为50万U，溶于5%葡萄糖溶液中，疗程一般3～5天，用药期间监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量凝血酶时间，正常值为15秒左右，使之控制在正常值的2～3倍。纤维蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L。尿激酶：一般3万～5万U/次，2～3次/日，若纤维蛋白原低于2g/L，需暂停用药1次，可持续应用7～10 天。纤维蛋白溶酶首次为5万～15万U，静脉注射，以后每隔8～12小时注射5万U，共7天。b.抗凝疗法：常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗。肝素成人1～1.5mg/kg，每4～6小时注射1次，并监测凝血时间及时调整剂量。c.祛聚疗法：临床常用低分子右旋糖酐、阿司匹林和潘生丁等。d.中药：可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三棱、牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲)加减。②手术：罕见使用，病期在3天以内的中央型和混合型，可切开静脉壁自接取栓。③预后：DVT一旦形成，危害较大，轻者造成下肢肿胀、疼痛，重者下肢溃烂、坏死。尽管DVT已经系统治疗，但5年内发生血栓的患肢仍然可能并发静脉血栓后综合征，发生率可达15%，以疼痛、慢性静脉瓣功能不全和下肢肿胀为主要特征，有时可发生静脉溃疡［16］。

参考文献

1 孙秀芳,郑战营,等.下肢深静脉栓塞的防治.河南外科学杂志,2007,13(3):137-138.

2 卢伟杰,白波.术后静脉血栓栓塞症.医师进修杂志,2005,28:6-7.

3 王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治.中华骨科杂志，2005,25(7):419.

4 周志道.创伤与静脉血栓栓塞.中华创伤杂志,2006,22(11):877.

5 缪国勇,顾强.非离子型造影剂在下肢静脉造影中的应用.实用放射学杂志,2002,18(8):720-722.

6 陈水强.下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒血流显像诊断.临床超声医学杂志,2000,2(3):169-170.

7 普素,那桂萍,王晓琴,等.深静脉血栓形成的彩色多普勒超声对比研究.河北医药,2005,27(3):194-195.

8 芦桂林,郭坤霞,刘成.彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的诊断.临床超声医学杂志.2005,7(5):349.

9 黄朴中,李焱,王晓洋.彩色多普勒超声诊断下肢静脉疾病.中国超声医学杂志,1994,10(3):28.

10 查长松,赵玉华,林荣利,等.下肢深静脉血栓超声不同对比方法的研究.中国超声医学杂志,1998,14(7):53.

11 Friera Reyes A,caballero P,Ruiz-Gimenez N,et al.Usefulness of LEISA determination of D-dimer levels for diagnosing pulmonary embolism in an emergency room.Arch Bronconeumol,2005,41(9):499-504.

12 孙葵葵,王辰.深静脉血栓形成的诊断与治疗.中华医学信息导报,2004,19(3):22.

13 谈晓芳,徐群.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理.中华护理杂志,2003,38(8):612-618.

14 徐刚，潘志军.全髋关节置换术后下肢静脉栓塞的预防.国际骨科学杂志，2006,27(1):45.

15 李婧,邱贵兴.静脉血栓栓塞在骨科的预防与治疗.中华骨科杂志,2005, 25(12):741.

16 沈骏,蒋土,张先龙,等.全膝关节置换术后深静脉血栓发生的中期随访研究.中华伤骨科杂志,2006,8(7):641.