心房颤动治疗的思路及策略

规范药物干预是控制、预防房颤和房颤并发症的重要课题。现根据有关循证资料和个人临床体会作几点初浅讨论，仅供参考。

药物治疗

血管紧张素Ⅱ：和房颤关系密切，在其升高情况下，如心衰、高血压时，房颤的发生几率增高。这于血管紧张素Ⅱ促进心房间质纤维化有关。房颤发作时，心房组织局部血管紧张素Ⅱ活性升高，进一步促进心房间质重构，形成恶性循环，有利于房颤的维持，阻断心房重构便成为房颤治疗的新靶点。血管紧张素Ⅱ在心房重构和房颤发病中的作用应引起重视。ACEI和ARB类药物在临床中预防房颤发作和复发的作用也被越来越多的临床试验证实，它们可能成为房颤治疗中的常规用药。

β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，使其兼有多类抗心律失常药物的作用。亲脂性β受体阻滞剂(如美托洛尔)能够有效地通过血脑屏障，进入中枢并能抑制交感中枢，起到中枢性抗心律失常的药物作用。β受体阻滞剂作用于房室结能明显延长不应期，减慢传导速度。当快速房颤急性发作时，心室率可能十分快，极快者可高达200bpm以上，这种快速房颤能影响心功能或直接进展为室颤。因而临床需要紧急处理，甚至电复律。对于药物治疗，过去均推荐首选静注西地兰等药物。循证医学的多中心实验结果表明，单用β受体阻滞剂优于单用西地兰，两者合用优于两药单用。快速性房颤尤其是伴有高交感状态时应首选静脉给予β受体阻滞剂。

抗凝疗法是房颤治疗中不可忽视的环节。对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中发生显得尤为重要。使用华法林抗凝者约占10％，约半数人应用阿司匹林抗栓，而仍有大约1/3的病人未接受预防性抗栓治疗。华法林抗凝出血并发症的发生率主要与抗凝强度相关。其他因素还包括年龄、消化道出血史、高血压、脑血管疾病史、肝肾功能不全及药物影响。因此选择合适的抗凝强度即国际标准化比值(INR)至关重要。在欧美进行的临床试验中所采用的INR值多数为2.0~3.5，结果显示是安全有效的。但日本非瓣膜性房颤血栓栓塞二级预防试验结果显示，在老年人中低强度抗凝(INR值1.5~2.1)较常规抗凝强度(INR值2.0~3.0)更为安全。另有研究显示INR≤1.59时缺血事件增加，INR值≥2.6时严重出血事件增加。而这种特征在老年人更为显著。因此，ACC/AHA/ESC制定的非瓣膜性房颤抗凝治疗指南建议，对于年龄超过75岁、出血并发症危险增加的患者进行华法林抗凝治疗，可选用低INR(1.6~2.5)。但对于年龄小于75岁的高危患者进行一级预防，以及对已发生脑卒中的患者进行二级预防，指南推荐的INR为2~3。另外，治疗应个体化，并重视药物和其他因素的影响。

综上所述，对于绝大多数心房颤动患者而言，药物治疗仍是首选的治疗手段。

导管消融

已有多项随机对照组试验证明，导管消融治疗心房纤颤的成功率显著优于抗心律失常药物治疗。而对于阵发性心房纤颤，APAF研究显示导管消融组窦性心律维持率为86％，而药物治疗组仅为22％，对于慢性心房纤颤，随机研究显示，未服用抗心律失常药物或未接受导管消融治疗的患者仅4.3％无心房颤动发作，而导管消融组74％的患者无心房颤动发生，差别显著。相信随着导管消融远期疗效更充分证据的积累，心房颤动导管消融的适应证还将会进一步提升。

微创外科手术

利用新的胸腔镜辅助下或直视下的心外膜肺静脉点隔离，使微创外科手术变得极具前景，可以有效应用于阵发性心房颤动患者的根治性方法。

总而言之，对于心房颤动的治疗，可以根据病人的具体情况，因人而宜，不能盲目，尽量减少并发症的发生。目前我国的心房颤动治疗的主流方向仍然应该放在抗凝基础上的控制心室率为主。